医療者やマスメディアによる発信
マスクと感染症防御のはなしです。
医療者やマスメディアなどが関連の記事を出し、それが反響や議論を呼びます。たとえば私が最近読んだのは、次の記事です。
kaigyou-turezure.hatenablog.jp
↑開業医のかたによる、新し目の知見を参照しながらマスクの予防効果を検討した記事。
https://www.buzzfeed.com/jp/yutochiba/coronavirus-dr-iwatawww.buzzfeed.com
↑新型コロナウイルスに関する勉強会においての岩田健太郎氏（感染症内科医）による主張、の紹介。マスクへの言及あり。
www3.nhk.or.jp
↑NHKによる記事。色々の組織や機関による説明を引用しながら、マスクの感染予防効果を検討。
現在の知見
前節で紹介した記事で参照されているような研究含め、色々の知見を踏まえると、現状において、マスクによる感染症（インフルエンザウイルスやコロナウイルスなどの、主に飛沫感染を起こすもの）防御効果は、
置かれる環境やマスク装着のしかた、手洗い併用等の条件により、効果を発揮し得る
と評価するのが妥当と思われます。感染症は公衆衛生上の問題でもあり、集団への影響の観点が重要ですので、
- 人の密集の度合い
- 既に症状が顕れている人の割合
- マスクを適切に装着しているか
- マスクそのものの構造・機能
- 手指洗浄等、他の方法の併用
- 感染症に対する知識
などの因子が、
の両方の現象と絡み合って、結果としての、感染や症状発現の割合として観察されます。医療機関において感染防御の効果が見られたというのは、これらの条件が働いた結果なのでしょう。そして、知見によれば、
医療従事者が行動するような環境に無い者が、うつらないために装着する場合、マスク単独で感染の程度を下げる効果は認められていない
事も同時に言えます。つまり、環境やマスクの装着のしかたなどの条件の違いにより、マスクの発揮する効果が変化していくのを示唆しています。
マスクの効果が《無い》
これらを考え併せると、マスクの効果とは、単純なある無しで論ずるべきでは無い問題と言えます。マスクの構造と期待される機能（鼻と口をカバーし、感染源を飛ばさない・受け取らない）を考えると、使用条件によって効果の程度が変わってくると捉えるのは、合理的な見かたです。
にも拘らず、医療者でも、マスクの効果が無いとか、マスクする事に意味が無いと表現する場合があります。それらの主張では、一般の人ではや特殊な情況に無ければといった条件のもとでは効果が無い、と言われます。人によっては、断定気味にそう表現しています（最初に紹介した記事参照）。
《一般・日常》と《特殊》
医療者のそういった表現に反発を覚え、反論する意見が見られます。おそらくそれは、
- 一般や日常的環境と、特殊な環境とで二分し評価している
- 効果が無いと断定的に言う
この部分に対する違和感ではないかと思います。まず、医療者が置かれるような特殊な情況と、そうでは無い人が生活する日常的な情況、といった風に分けます。最初に紹介した開業医のかたの記事にあるような、一般の人
と医療関係者
といった分けかたにも、首を傾げるのでしょう。
先に言ったように、現在の知見を参照すれば、マスクは、条件により感染防御効果を発揮し得るとするのが妥当です。であるならば、
どのような条件が効いているか
を検討するのは重要です。その観点から言えば、一般の人の環境では効果が無いとの意見に対する、
では満員電車のごとき、狭い空間での密集情況ではどうなのか
との疑問は、全く合理的なものと言えます。住んでいる地域や通勤・通学手段によりますが、毎日のように、数十分からの時間をラッシュに揉まれるような習慣を持つ人にとっては、まさにそれが日常なのですから、そういう事情を考慮しないように二分して評価する主張には、反発を覚えて当然です。
また、マスクが効果を発揮し得る条件として、家族等の身近な人が感染者で看病する場合、などが挙げられています。明らかに、これは日常に含まれるものであり、一般の人が置かれ得る情況です。つまり、日常や一般といった語の使いかたそのものに齟齬がある。一般の人にマスクは効果が無いと言っておきながら、家族の看病の時などは効果が出るかも知れないから装着して良い、とするのは、言っている事が違うのではと解釈されてもしようが無いです。
発信者側としては、症状も無く、周りに症状を持つ人が多数いるような情況が無い人がマスクをつけて防御を試みる事に警鐘を鳴らしたいのでしょうが、受け取る側は、そういう人ばかりではありません。そんな事情は解っているがという人も多いでしょう。なるほど、特に基礎疾患も持っておらず、家族に症状がある人がいなければ装着しなくても良いのは解る。では通勤ラッシュなどはどうなのか、と自分の日常に当てはめて考えるのは当然だし、それ自体は合理的です。これは、正確な情報伝達の問題でもあり、コミュニケーションのしかたの問題でもあります。それって言いかたの問題？ と思われるでしょうか。その通りです。知識のギャップを埋め、正確な情報に基づいた行動を促したいのだから、言葉の選択は重要に決まっています。
満員電車等における効果
NHKの記事にもあるように、じゃあ実際に、非医療者でも遭遇するような、人が密集する条件、つまり満員電車やバス等でマスクが効果を発揮し得るのか、を検討するのは、かなり難しいです。
まず、臨床研究で最も強い証拠を提供するのは、
- 同じような環境にいる人を確率的に分ける
- マスクをする人しない人に分けて観察する（要因の対照）
このようなやりかたですが、これが、コスト的にも（実際の環境において介入する）倫理的にも（いっぽうの集団が不利益を被る可能性を持つ）難しいのは解るでしょう。
他のやりかたとしては、
- 病気に罹った人とそうで無い人を集め（症例の対照）
- 通勤通学時のラッシュでのマスク装着の有無を尋ねる
事で比較するものもあります。けれどこれは、マスクの有無以外の様々の要因の違いの影響を取り除いて評価する必要があり、難しいのです。
踏まえれば、現状で、そういった情況下でのマスクの効果は、研究に乏しい（調べた限りでは見つかりませんでした。ご存知のかたがあれば、お教えください）以上は、あるとも無いとも言えないとするのが妥当でしょう。医療現場等での人が密集するという条件が共通しているから効果を発揮するのでは、との意見もあるでしょうが、それは理論的考察に留めておくべきで、臨床的な証拠とはなり得ません。他に色々の因子が影響する可能性があり、それをひっくるめて、情況（曝露と言います）と結果（帰結やアウトカムと言います）との関連を見るのが、疫学の方法です。
効果が《無い》
再び、効果が無いとの表現の問題。ここでは、条件の違いによる効果の変化の話では無く、そもそも効果が無いと表現出来るのかの話です。
医学あるいは実証的な科学一般では、少ない数の研究で違いが認められない場合、差が無いと言う事は出来ません。なぜなら、研究に不備があったり、観察数が足りなかったり対象が偏っていたりする場合、一般的な傾向を読み誤ってしまう可能性があるからです。
ただそれだと、効かないかどうかについて、何も言えません。そこで医学では、複数の研究を統合して違いを検討し、それが臨床的に意味のある差を表していなければ、
実質的に効果が無い
と判断します。それをする方法が、メタ解析や系統的総説（システマティック・レビュー）です。最初に紹介した開業医のかたのブログで検討されているのはシステマティック・レビューですので、証拠として重要なものと言えます（メタ解析やシステマティック・レビューであれば良質、とすぐには言えないのも難しいのですが）。
効果があるかも知れないなら着ければ良いのでは
こういった意見もあります。条件によっては効果を発揮する事が解っているのなら、取り敢えず着けておけば良いだろう、と考えるのは、それなりに合理的な行動です。ただしこれは、
マスクを着ける事が害を及ぼさない
場合です。色々な介入は、利益と害とを両方考慮すべきです。マスクに害などある訳無いだろうと言われるかも知れませんが、仮に（仮に、ですよ。理論的にあり得るなら、との前提と受け取ってください）、マスクをする事で手洗いの頻度が落ち、結果、感染リスクが上がるような事があれば、それはマスクの害と言えます。ある曝露（ここでは、マスクを装着する事が曝露）の影響を検討する場合、必ず利益と害の両面から見るべきです。もちろん、マスクをする事で手洗い等の意識も向上し、相乗効果をもたらす、という可能性もあります（くどいですが、理論的可能性で、実際には観察によって検討すべきです）。
これらを踏まえて、手洗いなどをしっかり励行しつつマスクを着ければ、それはそれで良いのでは、と認識するのは、合理的な事でしょう。
リソース配分
ただ、今のような情況だと、
マスクが足りない
事が起こりえます。感染症がエピデミックを起こし、パンデミックが起こるかも知れないと世間が認識し出すと、感染防御に有用かも知れないと認知されるアイテムを欲しがるのは、これは当然の話です。その事自体は合理的です。しかし、リソースは有限です。単純に、マスクは限られた枚数しか製造されないのだから、皆が買えば足りなくなる。
問題の複雑さとコミュニケーションのしかた
医療者がマスクの効果に関する情報を発信して警鐘を鳴らすのは、このあたりの事を危惧してのものでしょう（岩田健太郎氏もそこを懸念している）。それは重要であると思いますが、しかし、そこを強調したいと考えるあまり、一般や日常と特殊や医療現場といった観点の分類を前面に出し、一般の人には効果が無いと言い切ってしまって、そこが反発を受けているのだと考えます。
また、マスクの効果を評価する方法（疫学なる分野の方法）は、それをきちんと理解する事自体が難しいものです。そのプロセスの解説を疎かにして、知見でこうなっているから効かないと言われても、なんと頭ごなしな、と受け取られてもしかたがありません。これは、医療者同士が議論を戦わせる場面では無いのです。医療者が、それ以外の人との知識や認識、行動のギャップを埋めたいと考えるのならば、方法の細やかな説明を蔑ろにすべきではありません。でないと、システマティック・レビュー？ なんだそれ？となってもしようがないでしょう。観点として、
- 医学的（疫学的）な知見の参照と評価
- 医学的知見の伝達のしかたと受け取りかた
- 現状の感染症流行の程度の把握やリソースの分配
これら、医学的や経済的産業的、更に心理社会的な要素が複雑に絡み合っている問題である事を、理解すべきであると考えます。専門的な知識を持った人が情報を発信する際には、表現のしかたや用語の使いかたがどのように伝わるかをきちんと想定するべきだし、受け取る側としても、ある程度の専門分野に関する知識の勉強を厭わず、専門家の言葉遣いの背景を理解する努力を、するほうが良いでしょう。
参考資料
cis.repo.nii.ac.jp
↑『マスク着用にインフルエンザ予防のエビデンスはあるか?-EBMによる検討-』 2009年のものなので、参照されている知見は少々古いですが、ある因子（ここではマスク着用）の効果をどのように評価するのか、という疫学の方法について、かなり丁寧に説明してあるので、参考になると思われます。
www.yoshida-pharm.com
↑新し目の研究も含めて、様々な研究について検討しています。注目は、
米国の学生寮にいる1437名の学生を対象に、マスク着用群、マスク着用＋手指衛生群、コントロール群に分け、6週間にわたり試験が行われました。参加者全員に対し適切な手指衛生方法と咳エチケットに関する基礎的な教育が行われ、加えてマスク着用群には適切なマスク着用に関する資料が提供されました。また、マスク着用＋手指衛生群には適切な手指衛生とマスク着用に関する資料が提供され、さらに調査期間中はアルコール系手指消毒薬が支給され手指衛生に使用しました。
このように、他に関係しそうな条件を揃えて比較する手法が取られた研究がある所です。先に私は、マスクが害をもたらす可能性すら考慮すべき、と書きましたが、この研究は、そのあたりの影響が考慮され、制御されている訳です（後にある香港の研究も同様）。
それにしても、最初に紹介した開業医のかた、上記資料を参照しながら、なぜあのような表現でもって論を展開したのか、よく解らないものがあります。
ここから、2020年2月9日追記
これを書いた後、次のような記事が、中国新聞に掲載されました↓
headlines.yahoo.co.jp
この記事に、私が書いた内容に関連する、興味深い箇所があります。
記事によれば、
広島国際大薬学部の佐和章弘教授（感染制御学）
が、
佐和教授は「人混みや満員電車など他人との距離が近い状況では、感染のリスクを抑えられる」と話す。
このように主張したと言うのです。これはまさに、私がここで書いた、マスクは満員電車のような密集環境で効果を発揮し得るのかという所に関わります。
記事では、感染制御学
が専門の佐和氏が、満員電車内でのマスクの効果について、感染のリスクを抑えられる
と言っています（記者による、発言の意味が変更されるような作文は無いと仮定）。おそらく佐和氏は、医療現場等での知見から、満員電車のような環境では医療現場に類似しているので、効果を発揮し得るだろうと評価しているのだと思われます。
この発言、議論を呼ぶかも知れません。なにしろ、実環境としての満員電車内における介入研究は無いので、共通する部分のある医療現場での知見をそのまま一般化して感染のリスクを抑えられる
と言って良いのか、との批判が考えられるでしょう。これが、抑えられる可能性があるくらいの表現であれば、許容されるやも知れません。
最初に紹介した開業医のかたの記事では、医療現場では無いような環境での知見を一般化し、一般の人にマスクは効果はありません
と表現しました。いっぽう佐和氏は、おそらく医療現場等の知見を敷衍して、日常に含まれる環境たる満員電車内において、感染のリスクを抑えられる
と言います。一般化や評価のアプローチの方向が異なる。この違いは、果たして何に由来するのでしょうか。
他にも興味深い所があります。件の開業医のかた、記事の追記にて、私も紹介した岩田健太郎氏の記事に触れ、
追記２：おそらく日本の感染症専門医の中で一番有名な先生である岩田健太郎先生（神戸大学教授）が、マスクに関して同意見でした。
私がミスリードしているとかいろいろなご意見がありますが、岩田先生は信じるに値すると思います。いかがでしょうか。
このように主張しています。つまり、岩田健太郎氏は著名な感染症専門医であるから、その岩田氏による評価は妥当であろう、と読者に言っている訳です。
しかるにいっぽう、私が追記で採り上げた佐和氏も、感染の専門家です（参照：KAKEN — 研究者をさがす | 佐和 章弘 (70389104) 教員紹介 | 広島国際大学 薬学部）。しかも、感染制御学
です。部外者から見れば、むしろこちらのほうが専門と捉えるかも知れません。どちらがより専門的なのでしょうか。非医療者一般に対して専門分野云々を強調するとは、そういう事です。
岩田氏だから信用出来るのでは、との主張は、岩田氏の主張と立論・業績 等を知らなければ、いわゆる権威に訴える論証と解釈されかねません。実際、佐和氏も感染制御学を標榜する専門家です。素人目には、専門家の見解がぶつかっていると見えます。では、主張をどのように評価するか。結局は、知見をきちんと検討しよう、という話に戻ります。それとも、そこに立ち入らずに、専門家同士に序列をつける事をしますか？ 一口にマスクの効果の議論といっても、とても複雑です。
