福島の甲状腺がん検診について、NATROMさんに訊いてみる
id:NATROM さんに反論する人の中には、疫学の教科書を読む事を放棄したようなかたもあり、そういうかたによる主張は、あまりにも的を外している場合があります。
そこで、私のような、少しばかり疫学や検診の勉強をした人間が疑問に思う事を質問してみる、というのは、全く勉強していない人の質問よりは、幾らか意義があるような気がするので、ここで、NATROM さんにうかがってみたいと思います。
2 巡目以降の誤陰性
一般に、大規模な検診を継続しておこなう場合、最初におこなわれるのは保有割合調査であり、それ以降におこなわれるのが、発生割合調査である、と考えられると思います。
先行調査によって、その時点での甲状腺がん保有者割合(の推定)が判明し、そこで陰性であった人が、発生可能性者の分母、すなわちリスク下人口と看做されます。
そして、そのリスク下人口内で検診された、2 巡目以降で判明した割合が、累積発生割合(がん発生をイベントとした場合のリスク)です。
しかるに、これはあくまで、先行調査によって判明した保有割合が正確であった前提です。実際には、先行調査で陰性であったが、実際には病気を持っていた人が存在し得ます。それが誤陰性(偽陰性)です。
誤陰性の見積もりかたには、いくつかの考え方があるようですが、場合によっては、保有割合調査の次の調査によって判明した保有者と、そのあいだに有症状で発見された疾病全部(がんの場合は、インターバルがん)を含めるそうです。
では、福島県において、誤陰性はどのくらいあった、と考えられるでしょうか。
診療ガイドラインを参照すると、これまでの研究によって判明している甲状腺検査の感度は、かなり高いようです。それをそのまま当てはめれば、先行調査で得られた数値は ある程度正確であって、保有割合と看做して良く、それ以降の数値を(累積)発生割合と捕えるのが適切、という事になります。
しかし、実際におこなわれた超大規模な検診における検査の性能を評価する、事を考えると、保有割合調査の次回までに発見された疾病の、ある程度の部分を誤陰性に含めるという考え方も可能ではないか、と思う次第です。
罹患期間
仮に、いま判明している先行調査および 2 巡目における結果をそのまま、保有割合と累積発生割合(リスク)と考えるとすれば、甲状腺がんの罹病期間は、かなり短いと考えられますが(保有割合÷累積発生割合で近似)、それはどのように解釈出来るでしょうか。
たとえば、パターンとしては、
- 実際に罹病期間が短い
- 罹病から DPCP 開始までの期間が短い
などがありそうですが、どうでしょう。1 だとすると、実際に病気に罹る期間が短い訳ですから、短期間で消退する事になり、それは、死亡か退縮、のいずれかになると思います。
ものの本によれば、喘息などは、若年者の罹病期間が短く成人の罹病期間が長いという無介入経過(natural history)を辿るそうですが、甲状腺がんでもそういった可能性もあるのでしょうか。
※前にうかがったのは、若年者で退縮するのが多いのでは、というものでしたが、今回は、若年者と成人とで経過の質が異なる可能性、ですね
2 であれば、病気を持っているが検査によって発見不可能な時期に最初の検診がおこなわれ、次回検診時までに発見可能になったと言え、結果的にそれは、誤陰性だったという事になりますね。
転移や浸潤があり、かつ余剰発見の場合
私はそもそも、検診によって無介入経過のありようが判明する面がある、という理解です。
つまり、実際の具体的な症例から一般化しても分からない事が多いので(経過を正確に予測出来ないので)、曝露(ここでは検診による DPCP 内発見)と帰結(ここでは、反実仮想モデルによって把握された余剰発見の程度)との関係を見、様々な経過を辿るnatural history の様相が(個別例の経過をブラックボックスにしたまま)推測出来る、という論理。
で、それはそれとして、現在総体として分かっているのは、
- 転移や浸潤があっても、症状発現の後に治療しても間に合う:クリティカルポイントが臨床期にのみある
- 転移や浸潤があるのに、一生のあいだ症状が出ない:臨床期に移行しない
これらの例が、それなりの頻度で生ずる、という事だと思うのですが、それについて、その推測される経過と矛盾しない既知の症例というのは、どのくらいあるものなのでしょうか。
おそらく、NATROM さんに対して懐疑的な向きの認識としては、いま挙げたものの内、前者はまだしも後者の理屈が解らない、というものだと推察します。
つまり、若年者が甲状腺がんに罹り、転移や浸潤があるのに何十年も経ってから症状が出る、というのはまだ解る(もちろん、これ自体が納得出来ない人もいる)。けれども、一生出ないというのはどうしても解らない、と。
従って、実際に、
転移や浸潤が伴う がんが若年の時に発見されたが、無処置のまま経過観察され、数十年症状が発現しなかった
という症例報告があれば、それを知りたい、という人は結構いるように思われます。甲状腺以外でも、そのような がんの例があれば、資料として有用であると考えています。
神経芽細胞腫の場合は、退縮する例が多い、という事のようで、成長してから消えるパターンですが、成長してずっと、症状が出ないままそこにある例は、直感的に理解しにくいように思っています。
最後に
以上、疫学を少し勉強しているが、具体的な臨床の知識に乏しいが故にまだ解消出来ていない疑問、について書いてみました。もしよろしければ、教示頂ければ幸いです。