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がん検診に害は無いのか

はじめに

国立遺伝学研究所の川上浩一教授が、内科医のNATROM氏とのやり取りにおいて、次のように発言なさっていました。

「早期発見」が悪いとする根拠はないでしょう。検診(集団検診)はその手段で、検診自体には害はあるはずはないです。

(強調は引用者によります)川上氏によれば、検診に害はあるはずはないとの事です。
昨今、福島県における甲状腺がん検診にまつわる議論などで、いわゆる過剰診断が取りざたされる事があります。がん検診のように、実験に準ずる方法をおこないにくい分野において、その効果や害がどの程度か、という事について議論を戦わせるのは重要であると思います。しかし、検診自体には害はあるはずはないといった主張は、検診の益を主張するものの中でも相当強い部類の意見です。少し考えても、あなたは がんですあなたは がんかも知れませんと言われた場合の心理的負担は相当なものであるという事は想像がつきます。いくら何でも、検診に害が無いというのは、見方が素朴に過ぎるのではないでしょうか。

本記事では、まず、検診において生ずると考えられる害について紹介し、次に、検診を研究・普及・推奨する組織が検診の害をどのように周知しているか、また、検診に関連する学問――疫学や公衆衛生学――の教科書でどう説明されているか、を見ていきます。

検診の害

検査による侵襲

医学的な行為によって身体に影響を及ぼす事を、侵襲と呼びます。検査によって侵襲の程度は様々です。超音波のように比較的低侵襲のものもあれば、直接身体に針を刺したりする場合もあります。また、画像診断などは、放射線に曝露(被ばく)されます。

偽陽性(誤った陽性)

検診を便宜的に、

  • スクリーニング:病気が疑われる人以外の篩い落とし
  • 精密検査:病気のある無しを確定させる診断

このような段階に分ける場合があります。この最初の段階のスクリーニングでは、病気が疑わしい人を拾い上げ、それ以外の人を篩い落とす検査をおこないます。この時、病気があるのに見逃されるのは非常に問題なので、病気が無いのに病気があるかもと判断されるのをある程度許容して検査がおこなわれます。この、病気があるかもと判断される事を、陽性であると言います。そして、病気が無いのに陽性になるのを、偽陽性と表現します。陽性という判断が誤っていたという事です。

偽陽性であれば、少なくともスクリーニングから、精密検査で診断が確定するまでの間は、自分が がんであるかもと考えながら過ごします。これは大きな心理的負担です。健康診断で要精密検査との結果が出て沈み込んだ、という経験を持つかたもあるでしょう。

このように、自分が病気であるかも(病気で無いかも)と判断される事による心理的な働きの事を、ラベリング効果と言います。病気であるかも、というのは好ましく無い事ですから、ネガティブなラベリング効果と表現されます。

偽陰性(誤った陰性)

陽性とは逆に、病気は無いだろうと判断される事を、陰性と言います。と言う事は、偽陰性とは誤った陰性、つまり、病気があるのに陰性にされるのを表します。いわゆる見逃しです。

偽陰性は見逃しですから、当然、病気があるのに治療がなされないのを意味します。ですから偽陽性の所で説明したように、スクリーニング(一次検診)では、見落としをしないように、ある程度偽陽性が出る事を許容します。

過剰診断(余剰の発見)、過剰治療(余計な処置)

がんと一口に言っても、それには色々な種類があります。その中で、成長が止まったり、自然に消えてしまう(自然退縮)ものや、成長が遅くなくとも罹ったのが高齢である場合などは、がんに罹っても症状が出ない、言い換えると、他の原因で死ぬ事があります。これは、その がんが、見つけなくても身体に影響しなかったのを示します。つまり、その発見は余剰であったという事です。これを、過剰診断と言います。

厄介なのは、がんは、見つけた時点では経過が精密には判らない所です。従って、より安全側で対処するために、多くは手術などがおこなわれます。そして、病気の発見が過剰診断の場合、おこなわれた処置はやる必要の無かったものですから、それは余計な処置です。これを過剰治療と言います。つまり、過剰診断の多くは過剰治療に繋がる可能性があります。
また、過剰診断であるが、手術などの処置をしなかった場合(経過観察)も、心理的な負担が当然かかりますし、それだけでは無く、通院や検査などに伴う経済的負担も生じます。ケアする家族の負担もあるでしょう。

つまり、過剰診断が起こると、経過観察でも心理的金銭的な負担がかかるし、過剰治療もおこなわれた場合は、手術などによるダメージや後遺症が残る可能性がある訳です。しかも、過剰診断ですから、見つけた事によるメリット自体がありません。

偶発症(併発症)

検診に伴う検査や手術には、それによる意図しない害が起こり得ます。たとえば、身体に針を刺して検査する穿刺では、出血や 意図しない箇所に穴を空けてしまう(穿孔)可能性がありますし、手術などでもそれは同様です。
このようなものは、処置中に意図されない偶然的な害という事で、偶発症と呼ばれます。また、必要な処置と同時に起こる害という意味で、併発症などとも言います。

胃カメラなどの検査や、手術を受けた事のあるかたなら、検査や手術に伴うデメリットを、書面や口頭で説明されたのを憶えておられるでしょう。そこでは、出血や穿孔などの起こる頻度、起こった場合の危険性などが解説されています。そして受ける側は、その文面を読み、署名した上で、処置が実施されます。

検診に関わる組織による解説の実際

知っておきたいがん検診 ※日本医師会のサイト

がん検診のメリットとデメリット|知っておきたいがん検診

国立がん研究センター中央病院 (東京都 築地)

がん検診の特徴 << 国立がん研究センター中央病院

一般社団法人 日本消化器がん検診学会 JSGCS

がん検診(胃がん・大腸がん)Q&A|検診Q&A|一般の皆様|一般社団法人 日本消化器がん検診学会 JSGCS

国立がん研究センター がん情報サービス トップページ

がん検診について:[国立がん研究センター がん情報サービス]

日本対がん協会

検診のメリット・デメリット | 日本対がん協会

教科書における記述の実際

※大概の疫学や公衆衛生学の教科書ではスクリーニングの解説があり、そこでは偽陽性偽陰性が説明されている

基本からわかる 看護疫学入門 第2版

  • 偶発症(事故のリスク
  • 検査による被ばく
  • 偽陰性
  • ネガティブなラベリング効果(負のラベリング効果

臨床疫学―EBM実践のための必須知識 ※参照は初版

  • 偶発症
  • ネガティブなラベリング効果(負のラベリング効果):マンモグラフィによるネガティブなラベリング効果の研究を紹介

今日の疫学

  • 偽陽性
  • ネガティブなラベリング効果(陰性ラベリング効果*1
  • 偶発症・後遺症

ロスマンの疫学―科学的思考への誘い

まとめ

このように、検診を研究したり推進したりする組織のWEBサイトや、検診の基盤である学問の教科書では、検診に伴う害あるいはデメリットが説明してあります。検診は、これらデメリットと、得られるメリット(死亡する人を減らせるか、など)とを勘案して、どのような人々におこなうかや、推奨の程度が決められます。科学的根拠に基づくがん検診推進のページ では、各種検診のメリットデメリットを定量的に評価し、推奨のグレードが決められて、ガイドラインが作成されていますので、参照を勧めます。

検診について議論をおこなうならば、最低でも、これらのデメリットがある事、専門家もそれを認識している事、をまず押さえておくべきであると言えます。その上で、メリットデメリットがどの程度だと評価されているか、などを検討していく事が肝要です。
その意味で、検診自体には害はあるはずはないなどと主張してしまうのは、議論のスタートラインに立ててすらいない、と言えるでしょう。

*1:余談:私はこの文脈で陰性・陽性を訳語に用いるべきでは無い、と思っています

検診の効果と副作用と被ばくと流行と

前提

議論においては、用語がどのような意味内容を指しているか、いまはどの部分について話をしているのか、という所を共有しておかないと、前に進みません。

利益

そもそも医療介入というのは、それがなされる人々に対し、何らかの利益をもたらす事を期待され、おこなわれるものです。病気を早く治したり、症状を軽くしたり。

では、検診なる医療介入について、それがもたらすと考えられる利益とは何でしょうか。 それは、早期発見:《症状を呈する前に発見する事》でしょうか。……違います。より正確に言えば、早期発見のみが検診の目的ではありません。

検診に期待される利益とは、通常発見よりも高い効果です。ここで通常発見とは、症状が出てから発見されるという事です。要するに、症状が出てから検査し発見され、そして治療される、というよりも良い結果が得られる時に、検診に効果があったと評価されます。その良い結果とは、

  • 寿命が延びる
  • 治療による侵襲(身体を傷つけたり機能を失ったりする事)を抑えられる

などです。繰り返すと、

症状が出る前に発見し治療するほうが、症状が出てから治療するより良い結果になる

事が、検診による利益です。

副作用

病院やクリニックで薬を貰う時に、副作用について口頭で説明を受けたり、それを書いた紙を渡されたりします。手術を受ける時には、出血や穿孔などの危険を、それが起こる頻度と共に説明されます。 このように、利益を期待しておこなわれる医療介入には、副作用:その介入と因果関係にある作用。通常の文脈では、好ましく無い作用がつきものです。そして、様々な医療介入は、

利益と不利益とを勘案しておこなわれる

訳です。不利益に、(有害な)副作用が含まれます。これは、統計的に、○○人中△△人に効果がもたらされ、××人には副作用が及ぶ、といった具合に把握され、検討されます。

がん検診に伴う副作用

当然、検診とは、医学的に検査し治療する、という行為ですから、他の医療介入と同じく、副作用に相当するものがあります。それには次のようなものが考えられます。

誤陽性(偽陽性)にともなう負担
誤陽性(偽陽性 ※誤陽性は、私による表現)とは、病気で無いのに病気であるかもとされる事。その後に病気で無い事が確定するが、それまでに、がんであるかも、と考える事による心理的負担がかかる。
検査に伴う副作用
検査は種類によっては、身体に針を刺したりなどがおこなわれる(穿刺)。それに伴う不利益(出血や穿孔など、併発症)が生ずる可能性がある。
治療に伴う副作用
発見の後には治療がおこなわれるが、そこで使われる薬や手術などに伴う不利益は、そのまま検診の不利益になる。薬の副作用や、手術による出血や穿孔など(手術併発症)。
早期発見期間分の心理的・経済的負担
早期発見とは、症状が出る前に病気を見つける事だが、発見時から本来症状が出るはずだった時期まで、の期間分、病気と看做される期間が延びるので、その期間分の心理的不安、経済的負担がかかる。
誤診
誤診とは、病気が無いのに病気と診断される事。誤陽性と異なる所に注意。誤陽性は、診断確定時に病気が無いと判るが、誤診は、本格的な手術がおこなわれたりした後に発覚するもの。
余剰発見(過剰診断)
余剰発見(過剰診断 ※余剰発見は、私による表現)は、将来それによる症状が出たり、それで死んだりしないのに、病気を発見する事。詳しくは後述。

これらの負担の大きさや頻度を評価し、それよりも利益が大きいと評価された時に、集団に対する検診は推奨されます。

余剰発見(過剰診断)

余剰発見は、それによって症状が出たり死んだりしないにも拘らず、その病気が発見される事です。これは、誤陽性とは異なる所に注意してください。誤陽性は、実は病気が無いのを表していますが、余剰発見は、発見しなくて良い病気を発見する事です。つまり、病気は実際にあります。その人は実際に病気を有するのだけれども、その病気による不利益が無かった、という場合に、早期発見は余剰発見であったと考えられます。

これを把握するのは難しいものです。まず、早期発見は、多くが処置されます。ですから、処置されなければ一生症状が出なかったかどうかは、処置された人については判りません。個人に関して余剰発見が判明する場合というのは、早期発見された後に処置をおこなわず、他の原因で死ぬまで症状が出なかった事を把握するケースですが、経過観察は多くはありませんし(安全側に考えれば、処置しておこうとなるので)、死ぬまで経過が把握されるのは稀です。その人がいつ死ぬか、に依存し、人によっては数十年かかるからです。

そういう事情がありますから、余剰発見の程度は、同じような集団を多数、長期間調べる事によって評価されます。 理想的には、何万人かを集め、それをクジ引きで、検診を受ける集団と受けない集団とに分け、それぞれの集団に属する人が約束事を順守し(検診を受けない集団の人は受けない、など)、全員が死ぬまで観察し、検診を受けた集団における発見数から、検診を受けなかった集団での発見数を引けば、余剰の発見数が判ります。実際には、約束を順守しない人、連絡が取れなったりで研究から外れる人がいる、全員が死ぬまで把握するのはコスト的に無理、といった事情などが勘案され、余剰発見の程度が推定されます。

検診の推奨

ここまで見てきたように、検診とは、それによってもたらされる利益と不利益とを比較衡量して、実施や推奨が決められます。 医療介入というのは、何らかの利益を期待しておこなわれるものですから、前提として、検診を行うのは、まず利益がある事によって正当化されます。検診が推奨されるなら、その検診には効果がある(べきである)。見方を換えると、

利益の無い検診はやるべきでは無い

という事です。薬や手術で考えると解りやすいでしょう。薬や手術は、症状を消したり緩和したりする事を期待しておこなわれるのですから、そもそもそれが無いのなら、実施すべきではありません。通常発見よりも大きな利益をもたらす事を期待しておこなわれる検診も同様です。

もう少し細かく言えば、医療介入の利益、あるいは効果については、

  • 効果が無い事が判っている
  • 効果のある無しが、まだ判らない
  • 別の層(年齢・性別・国 など)に対する実施の知見から、効果が期待出来ない

などの場合があります。これらの場合はいずれも、集団に検診をおこなうべきで無い理由になります。例外として、効果がまだ判らないものであれば、その事をちゃんと理解してもらって協力を得て実施する、という研究が可能ですが、それは、薬剤における臨床試験に準ずるものであり、厳しい倫理的検討をおこなう必要があります。少なくとも、知見についての理解を得られないまま集団に積極的におこなってはなりません。臨床試験をしていない薬だけど、もしかしたら効くかも知れないから実際の現場で使ってみよう、というのが危険なのは、容易に判るでしょう。検診も同様です。

これまでを踏まえると、集団に検診を実施するには、

少なくとも効果が期待出来る知見が必要

であると言えます。つまり、医療介入は利益と不利益を比較して実施されるものだが、そもそも利益が無ければ実施してはならないし、利益の程度が判らないなら、まずそれを測る必要があるという事なのです。

流行

病気が平常時よりも多く発生する事を、流行と言います。流行の速さ、規模、などによって色々な表現があります。エピデミック・パンデミックアウトブレイク、等で、流行はエピデミックの訳語ですが、ここではひとまず、平時よりも多く発生するのを一般に流行と表現する事にします。

何らかの原因によって病気が流行する事が考えられます。食中毒は、細菌感染やウイルス、カビ毒などによる流行ですし、毎年のインフルエンザ流行などは、誰でも知っている事です。そして、いまは、特に福島県における、電離放射線曝露(被ばく)による、甲状腺がんの流行が議論されています。

一般に、がんというのは、食中毒とは異なり、長い期間をかけて成長していくものです。そして、それによる症状が出て医療機関を受診し、件数が把握され、統計数値として把握されます。

では、ある時期に、症状が無い人も含め網羅的に検査し、病気を持っている人や、期間内に病気になった人を把握し、それを、これまで得られた統計数値と比較するとします。そして、その数値に乖離があった場合、つまり、それまでの統計数値より多い事が判明した場合、病気が流行したと言えるでしょうか。……言えません。
がんは、

  • 症状が出るまでに短い期間しか経ない
  • 症状が出るまでに長い期間がかかる
  • 症状が出る前に消える(自然退縮)

などの経過のパターンがあります。積極的に検診がおこなわれない場合の統計数値は、これらの自然経過の結果として症状が現れ反映されたものです。それに対して網羅的に病気を調べるので、検診で得られた発見数には、

  • だいぶ先に症状が出るはずのものを発見した
  • 症状が出る前に他の原因で死ぬはずのものを発見した

これらが入っていると考えられます。とても小さい病気まで発見するような、性能の高い検査方法があったりすると、より沢山のものが見つかるでしょう。

ここで重要なのが、

  • 罹患
  • 発見

これらは異なるという事です。罹患とは文字通り、病気に罹る事ですが、発見(発覚と言っても良い)は、病気を拾い上げる事です。そして、がんには、様々な成長パターンがあるのでした。ですから、

  • だいぶ先に症状が出るはずのものを発見した
  • 症状が出る前に他の原因で死ぬはずのものを発見した

これらを発見する事で、

罹患数が増えていなくても、つまり流行していなくても、それまでの統計数値と乖離する場合がある

訳です。韓国などでは、積極的に甲状腺がん検診が勧められ、その結果、発見数が激増したが、それによる死亡者が多く増えるという事はありませんでした。これは、甲状腺がんが流行していないにも拘らず(正確には、増えていたとしても激増では無い、場合でも)、余剰発見や、後から見つかるはずのものを前倒しで見つけた結果である、と考えられています。

福島県甲状腺がん検診をおこなう意義とは

先に示した通り、検診を推奨する、あるいは集団に積極的におこなうには、

検診による利益がある

事が示されている必要があります。沢山の人に薬を配ろうという場合に、その薬の効果が示されている必要がある、のと同じです。

福島県において甲状腺がん検診はおこなわれ、継続されるべきである、という意見があります。それを主張するには、

甲状腺がんによる効果がある

事を、つまり医学的知見を示せる必要があります。ここには、

福島県における甲状腺がんの流行のある無しは関係無い

のです。福島県甲状腺がんが流行しているかどうかと、甲状腺がん検診に効果があるかは、別の話です。ここを切り分ける必要があります。

福島県における実態を把握するためにも大規模な検診はおこなうべきだ、という意見を、利益があっても無くてもと解釈してみましょう。これはつまり、

検診における利益不利益を度外視して、福島県における甲状腺がんの流行を把握する手段として検診を用いる

と主張している事になります。ここで、いやそうで無い、早期発見による利益があるではないか、と言われたとすれば、上に戻ります。つまり、

甲状腺がん検診の効果を示す知見

はあるか、と返せるでしょう。

中には、検診をおこなう利益も不利益も、どちらも大したものでは無いから、おこなうに越した事は無いという意見もあるやも知れません。そういう意見には、

不利益を大した事が無いという根拠は何か

と質問しましょう。先に示したように、検診による一般的な不利益には、誤陽性、病気に罹っていると判明している期間が延びる事による負担、余剰発見に伴う心理的経済的身体的負担、などがあります。これらは、がん検診を推奨するか決める際に、必ず検討される要素です(参照:がん検診ガイドライン作成手順 有効性評価に基づくがん検診ガイドライン作成手順)。

そもそも、検診をすべきであるという意見は、がんに罹っているのではないかという事への強い危機感に基づいているはずです。それなのに、がんに罹っているかも知れないと思わせる症状が出ないものまで見つける事の不利益が大したもので無い、と考えるのは一貫していません。

検診縮小を主張する理路

私は、福島県において、なるべく沢山の人に対して検診をおこなう、という事はやるべきで無いと考えています。つまり、出来れば全員に検診をおこなうべきだ、という意見には反対します。
そしてその理由は、

  • 余剰発見(過剰診断)があるから
  • 検査や治療にデメリットがあるから

ではありません。第一義的には、

甲状腺がん検診による利益が認められていない

からです。余剰発見があっても、検査や治療に副作用があっても、それを上回る効果(利益)があれば、検診は推奨される訳です(がん検診のガイドラインはそうして作成されています)。
従って、余剰発見があるから大規模検診反対というような論ではありません。積極的検診をおこなう意義が生ずる前提としての、検診でもたらされる利益を示す知見が無いからやらない、という事です。

この議論で余剰発見を強調する場合があるのは、甲状腺がんの特性や韓国の事例などから不利益が大きい事が推測されるからですが、それは、検診に利益が無い(か、あってもとても小さい)のに害は明確という含みあるいは前提があります。大規模検診を維持すべきという意見を持つ人は、まず検診の利益を示さなければなりません。

検診による利益は、理想的には RCT(先に紹介した、クジ引きによる)研究、次善の策として、コーホート研究(クジ引きをおこなわないで、検診した人と検診していない人を比較した研究)や症例対照研究(がんで死んだ人とそうで無い人について、検診をしたかしなかったかを確かめる研究)による知見によって支持される必要があります。甲状腺がん検診について、その利益を主張するには、それら研究による肯定的な知見が示されねばならないという事です。

まとめ

ここまでをまとめると、

  • 検診による利益があって初めて、検診は推奨される可能性を持つ
  • 検診には誤陽性や余剰発見などの不利益がつきもの
  • 検診による利益があった場合には、不利益と比較して、推奨の程度が決まる
  • がんの発見数は、罹患数を正確に反映したものとは言えない
  • 福島県において大規模甲状腺がん検診が正当化されるためには、検診の不利益を上回る利益がもたらされる必要がある
  • 福島県における大規模検診に反対する理由は、検診による利益が認められていないからである
  • 余剰発見などは、それ自体では大規模検診反対の理由にはならない
  • 検診の効果が無いのに大規模検診を勧め維持するのは、流行のある無しを把握するために検診のメリットを度外視している事である

このようになるでしょう。これらをきちんと把握し区別した上で議論をおこなわなければ、建設的なものにはならないと考えます。