《早期発見》と《検診》

勝俣範之氏の主張

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「がんは、早期発見、早期治療が大事」というのもそろそろ止めてほしい。早期発見、早期治療が有効なのは一部のがんのみ。進行スピードが速くて、早期発見できないがん、進行が遅くて、検診しなくてよいがん、発見されても治療しなくてもよかったがんが、実際はかなり多く存在するからです。

勝俣氏の主張は、ほぼ過不足なく妥当です。しかし、リプライや、はてなブックマークコメントを見ると、異論があったり、納得のいかない所があるようです。その理由として、用語の意味の齟齬、などもあるように思います。

早期発見

検診の文脈において、早期発見とは、症状が出る前に見つけるのと同義です。ここでは、症状が出て見つけた事は、早期発見には含めない(少なくとも主題では無い)のです。とは言っても、早期発見の語は日常的に、何か症状が出て がんが見つかったけれども、転移や浸潤が無かった、のようなシチュエーションで用いられる事が多いでしょう。そういう観点からは、検診の議論では、早期発見の語を控えたほうが良いのかも知れません(私は現在、あまり使わないようにしています)。

これを踏まえて、勝俣氏の主張を、表現を変更して書いてみると、

がんは、症状が出る前に見つけて治療するのが大事、というのもそろそろ止めてほしい。

のようになります。まずこうして、議論の射程を症状前発見に絞っている事を明確にします。そして、

早期発見、早期治療が有効なのは一部のがんのみ。

も同様にすると、

症状が出る前に発見・治療するのが有効なのは一部のがんのみ。

と書き換える事が出来ます。

検診の効果

で、このように議論の範囲を絞ってみても、納得のいかないかたがあると思います。つまり、議論が、症状前の発見の話に限っていると理解した上で、

がんは一般に、症状が出る前に見つけるのが良い

のでは、と考える訳です。しかし実際、そうでは無い事が明らかになっています。疫学の教科書に載るような例として、日本における、神経芽細胞腫のマススクリーニング(全員を対象とする検診)が挙げられます。当該検診においては、小児がんの一種である神経芽細胞腫に対し、症状前に発見出来る簡便な検査を多数におこなっても、死亡率が下がりませんでした(死亡率低減が、検診効果の最も重要な指標)。つまり、検診が効果をもたらさなかったのを意味します。他にも、甲状腺がん検診などが、多数に検診をおこなっても効果が認められていません。

また、有効性が確認され、集団に対しおこなう事が推奨される検診であっても、効果を発揮する要因として、年齢が重要です。つまり、有効と言われる検診であっても、適切な年齢層に対しておこなわなければ、効果をもたらさないのです。たとえば、乳がんに対する、マンモグラフィ単独法及び、マンモグラフィ・視触診併用法は、40歳以上には推奨されますが、未満にはそうではありません(推奨グレードI。グレードの説明は⇒がん検診の考え方 ■推奨グレード)。

このように、がんは、症状が出る前に見つければ良いというものでは無いのです。勝俣氏は、その事を指摘しています。たとえば、著名人が不幸にも乳がんで亡くなった際、乳がん検診を受けよう――検診は若い内に受けておこうといった呼びかけがおこなわれたりしますが、そういう事を闇雲にしてはいけないのです。検診が効果を発揮するには、年齢・性別・受ける頻度、検査の性能、治療法のありかた、等々が関係してきます。

これらの事情を踏まえた上で、勝俣氏はがんは、早期発見、早期治療が大事」というのもそろそろ止めてほしい。と、コンパクトに表現したのだと思われますが、誤解されそうな書きかたではあります。

どうすれば良いか

勝俣氏の主張に、では個人レベルではどうすれば良いかという問いに答えてはいない、とか、じゃあ有効な検診はどれなんだ、といった反応がありました。それ自体は尤もな意見です。ですが、そこについては、指針がちゃんとあります。まず、日本においては、5つのがんについて、対策型(住民型)検診が推奨されています。

  • 大腸
  • 子宮頸部
  • 乳房

上記の5種です。これらに関しては、ある年齢層に対する検診の効果、つまり死亡率低減が認められています。ですから、適切な年齢になり、自治体からの検診の案内がくるなどすれば、これらを受ければ良いでしょう。それ以外については、効果が無いか、あってもわずかです。また、検診一般には、病気で無いのに病気があるかもと判定されたり、一生悪さをしないがんを見つけたりするをもたらす可能性もあります。もし、個人レベル(任意型:人間ドック型)で受けるにしても、効果が認められていない事と害を及ぼす事をきちんと理解してから、とすべきです。

これらの指針は、

canscreen.ncc.go.jp

↑こちらにまとめられています。どんながんも症状前に見つければ良いのでは無い事、効果をもたらすには適切な年齢で受けるべき事、など、詳細な説明がありますので、じっくり読む事をお勧めします。

資料

検診の有効性評価や、検診がもたらす害に関しては、以前に詳しく書きましたので、より詳細を知りたいというかたがあれば、参照ください。

interdisciplinary.hateblo.jp

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感度特異度シミュレータの改良

感度や特異度、適中度といった指標を視覚的に把握するシミュレータを以前作りましたが、それに改良を加えました。

screening.iaigiri.com

改良したのは、

  • 各指標をハイライトした際に、分子に当たる領域が点滅するようにした
  • 指標の所をマウスオーバーした際に、用語説明が表示されるようにした

各指標について、重要なのは割合の分子なので、それが目立つようにしました。また、文字での用語説明も加えました。これで、少しは解りやすくなったのではないでしょうか。

f:id:ublftbo:20191201231312p:plain
陽性適中度のハイライトと用語説明。感度と特異度が90%でも、保有割合が10%なら、陽性適中度は50%にしかなりません。

画像は、

  • 感度:90%
  • 特異度:90%
  • 保有割合:10%

の時の陽性適中度をハイライトしたものです。この設定でも、適中度は50%に過ぎません。当然ですが、保有割合10%などという疾病は、あまり考えられません。高齢者における高血圧症の割合などは数十%になりますが、検診の対象となる がんの場合、百分率では小さくなり過ぎるので、1万分率や10万分率で表されます。そういう疾病への検査では、陽性適中度を上げるのは困難です。画像でその設定を使っていないのは、領域が小さくなり過ぎて解らなくなるからです。