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罹患の測り方、発見・発覚

検診について考える時に押さえておくべき点がまとめられていましたので、『今日の疫学 第2版』より引用します(強調は引用者)。

 がん検診が広く行われ,症状が出る前のがんが罹患として把握されることが多くなった。検診,検査は罹患把握のための1つの有効な手段である。定義にもよるが高血圧症,糖尿病,骨粗鬆症などの多くは検査をしなければ把握できない。このような検診による患者把握は,論理的には新たな罹患者の把握ではなく,有病者の把握であることに注意する必要がある。

 通常,初めて症状を現したとき,症状をもって受診し確定診断がついたときなどと便宜的に定義することによって,統一的に罹患時点を定義することが多く,これには問題がないが,症状が出ていないときの検査で陽性になったときを罹患時点と定義すると(引用者註:ここでの陽性とは、文脈から考えれば、確定診断がつく事、だと思われる),検査を行えば罹患しやすく,検査をしなければなかなか罹患しないことになってしまう。疾病頻度(罹患率)が人為的な検査の有無に影響されてしまうことになって,具合が悪いことになる。肥満者がどの程度糖尿病に罹患しやすいかを確認するためのコホート研究を行うことにして,もし肥満者については年2回,非肥満者では年1回の糖負荷試験を行って,初めて陽性になったときを罹患と定義するとすれば,実際には罹患のリスクに差がないとしても,肥満者の罹患率は非肥満者の罹患率よりも高く観察されることになる。罹患率が人為的な検査の頻度に依存してしまう

 このようなことは多くはないと考えられるが,疾病は自然に改善したり,治癒したりすることがなく,必ず徐々に進行するとすれば,あるいはそのような疾病が対象であれば,早く発見されなくてもおいおい発見されることになるので,検査の頻度が高くても低くても観察される罹患率に違いは出ないと考えるのは誤りである。罹患率は対象者の罹患までの時間が短ければ短いほど高く,長ければ低くなるという特徴をもっている。死亡率を低くしようという努力は,死亡までの時間を長くしようとする努力にほかならないのと同様,罹患率を低くするということは,(結局「死亡するまで」罹患することなく終わるということがあるにしても,これを含めて)罹患までの時間を長くするということである。

 症状の出にくい疾患,慢性的で徐々に進行し,正常と異常(有病)との境界(罹患)が不明瞭または連続的な疾患の罹患の測定,罹患の定義には細心の注意が必要であり,このような疾患の分析疫学研究には方法上困難な点が残されている。

今日の疫学

今日の疫学

P143・144 より引用

福島の甲状腺がん検診について考える際にも、ここに書かれてある事は参考に出来ます。

まず重要なのは、検診というのは、症状が出ていない人に対しておこなわれるものである、という事です。そして、検診によって把握されるのは、その時点で*1病気に罹っている人です。
ここで押さえておくべきは、有病とは病気を持っている事であり、罹患とは、病気に新たに罹るのを表す、という所です。罹患を、より一般的な概念に置き換えれば、発生となります。字面的には、そちらの方が解り良いかも知れません。

次に、罹患、つまり発生するタイミングの定義です。引用文中にもあるように、症状が出ない内の確定診断を罹患開始と定義すると(まさに検診の文脈で言われる事です)、対象とする疾病の特徴によっては(後述)、検査をおこなえば罹患(発生)しやすいという事になってしまいます。従って、検査するかしないかで罹患の程度が変わるような現象が起こり得ます。

と言って、疾病の発生を、まさに文字通り、病気が生物学的に発生した時点と定義しようとすると、非常に難しい問題にぶつかります。と言うのは、病気の生物学的発生から症状発現時点が長い場合などには、いつ罹ったかが推測しにくいからです。潜伏期間が比較的短く症状が出現しやすい感染症のような場合には把握しやすいでしょうが、ある種の がんのような、(生物学的に)発生してから症状が出るまでの期間が数年以上に及ぶ場合には、検診による確定診断や、症状を自覚してからの受診をきっかけとした診断の時点を罹患とするしか無い訳です。そして、まさに甲状腺がんのような疾病が、このようなケースです。甲状腺がんなどは、死ぬまで症状が出ない場合すらあります。これは、死んでから見つかる(剖検などで)事によって発覚します。

こういう病気を対象にして、それまではおこなっていなかった検診を、大規模集団に対しておこなう、などすると、発生数は増えていないのに、増えたように見える可能性があるのです。
以前は広く検診がおこなわれていなかったという事は、罹患の数は、症状に気づいて医療機関を受診して判った場合が多くを占めていた、と考えられます*2
しかしそこに、大規模な検診をおこなうと、症状が出る前に検査されて見つかるケースが罹患しているとして扱われ、有病にカウントされます。その有病の数は、それまでに統計に現れた罹患の程度からは推測出来ないような大きさに感ぜられます。
そして、このようなズレが生ずると、何らかをきっかけとして平常状態より明らかに発生の程度が増えている(これを流行と言います。多発と表現する人もいます*3)かは定かでは無いのに、まるでそうである(流行が起きている)かのように誤認してしまうのです。

見つかり方が同様なのであれば、ものさしの定義が同様という事なので、それを指標として、比較が出来ます。症状が出てから受診して見つかる場合がほとんどであれば、それを指標とすれば良い。しかるに、それまでは大規模におこなわれてこなかった、検診による発見、つまり無症状段階での発見をおこなおうとすると、対象の疾病に罹っている期間が長く、しかも症状が出にくいのであれば、それによる発見の占める割合が大きくなって、定義の異なる指標で測ったものを比較するかのような情況になるのです。

がんの場合で言うと、医学的には、症状が出てから見つかった時点を罹患とするよりは、無症状で見つかった方を罹患とするのが適切に思います。実際には、罹患(発生)は、検診で見つかるよりも更に前の時点ですが、診断の性能が高まって、より小さい時点で見つけられるようになり、しかも、発生したからといって症状が出るとは限らないような疾病であれば、症状が出てからの発見では、実際の罹患の程度を小さく見積もり過ぎると考えられます。

しかし、そこまでに何十年と、症状が出てから見つかるものをメインで罹患と数え、統計データにも反映させてきた訳なので、それに加えて検診で見つかるものが罹患として沢山増えると、いきなり定義が変わったかのようになってしまいます。このあたりの事情が、議論に混乱をもたらすのだと思っています。

そこで私は、検診きっかけにしろ症状きっかけにしろ、今議論している甲状腺がんのようなものは、見つかったケースはひとまず、発見あるいは発覚とでもしておいて、罹患を用いるのを控える、という事を心がけています。
罹患は定義上発生の一種ですから、きちんと指標を揃えて評価するのが重要です。ある基準点を決めて、1年でこのくらい発生(罹患)した、というように把握するのがポイントな訳です。
対して、発見発覚は、いつ発生したかを問わない概念です。極端な話、20年前に罹っ(生物学的に発生し)た病気で症状が出ていないものを検診で見つけた、というような場合にも適用出来る*4
このようにしておけば、たとえば、発覚数は確かに増えているが、それは発生数の増加を反映したものなのか判らないというように議論を整理する事も可能です。

これらの所を押さえておくのが、引用書にある、症状の出にくい疾患,慢性的で徐々に進行し,正常と異常(有病)との境界(罹患)が不明瞭または連続的な疾患の罹患の測定,罹患の定義には細心の注意が必要であるのを意識する事なのです。

*1:もちろん、より正確に言えば、ある程度の時間的な幅を持つ

*2:他には、別の検査のついでに、などがきっかけで見つかる場合などがある

*3:流行が起こっており、緊急に何らかの対策が必要な状態を、アウトブレイクと言う

*4:敢えて発生の概念を用いれば、発見(発覚)というイベント発生した、とも言えるが、却って議論が複雑になる

過剰診断・スクリーニング効果・前倒し

この種の議論は、まず用語の指し示す意味内容について了解を取っておかないと、全く噛み合わないものとなる虞があります。

整理しておきましょう。整理する際に有効なのは、専門用語を使わずに概念的な理解を優先する事です。

まず、興味を持った特定の病気、という対象があります。それを、症状が出ない内に検査して、病気を有しているかどうかを判断します。これが大前提です。

次に、対象の病気について、

  • 生きている内に、その病気による症状が出る
  • 死ぬまで、その病気による症状が出ない

という可能性があります。後者は言い換えると、その病気による症状が出る前に、別の原因で死ぬと表現出来ます。ある種の がんなどは、死んだ後に発見される場合があります。死後の解剖でその病気が発見されたが、生前、それによる症状で受診したという記録が無ければ、その病気による症状が出る前に死んだあるいは、死ぬまでにその病気による症状が出なかったと推察されます。

ここまでを踏まえると、症状が出る前に病気が発見される事には、

  • その病気による症状が出るはずのものを、症状が出る前に発見出来た
  • その病気による症状が出る前に死ぬはずものを、検査により発見した

この二種類がある、と考えられます。
ここで重要なのは、このどちらかであるかは、発見した時点では判らないという事です。何故なら、症状が出るかどうかは、その人が病気に罹った年齢や、罹る病気の種類、他の病気への罹りかた、などの条件が絡み合っていて、現代の科学では、それを完全に予測する事が出来ないからです(研究が進んで、予測の性能が上がる事はあっても)。

これで準備が整ったので、用語を導入します。

ある病気を、症状が出る前に発見する事を、早期発見と言います。
注意してください。今考えている早期発見というのは、

  • 症状が軽い内に発見した
  • 病気の進行が早い内に発見した

というような意味では無いという事に。要するに、ここで言う早期とは、症状発現前であって、病気の進行度が初期というのでは無いのです。だから、進行したものであっても、症状が出ていないものを検査で発見したのであれば、早期発見と呼ばれ得る訳です。もちろん、それが、病気の進行の度合いの話と紛らわしいと考えるのであれば、別の表現を検討しても良いと思います(私は紛らわしいと感ずるので、何か他に無いかと思案しています)。

病気を早期発見しました。その発見は、先に見たように、

  • その病気による症状が出るはずのものを、症状が出る前に発見出来た
  • その病気による症状が出る前に死ぬはずものを、検査により発見した

このどちらかでしかありません。この内の後者を、過剰診断と呼びます。過剰診断の診断とは、病気を持っていると診断する事。言い換えれば、発見です。ですから、がんの場合などでは、過剰発見とした方が、意味は取りやすいかも知れません*1。私はこういう事情を踏まえ、がんについての議論では、余剰発見と表現する事があります。

次に前者です。これは、症状が出るはずのものですから、いずれ症状が出て発見されるような病気です。ですから、それを早期発見(症状発現前発見)したという事は、発見が前倒しされたと考えられる訳です。従って、これを前倒し効果と表現する人もいます。ただし、早期発見や過剰診断は専門用語として見かける場合がありますが、私の知る限りでは、早期発見の内、症状が出るはずだったものに対して用語が充てられているのは、疫学の教科書では見た事はありません。概念を整理するための便宜的表現と言った方が良いかも知れません*2

これまでを整理すると、議論の対象として、症状発現前に発見するという事があり、それは、症状が出るはずだったものとそうで無かったものとに分かれる、つまり、

早期発見─┬─発見の前倒し
          └─過剰診断

このような関係・分類になっている、と言えるでしょう。

ところで、議論の前提は、

症状が出ない内に検査して、病気を有しているかどうか

を判断する事、でした。これにも用語を充てます。このような事を、検診と言います。
検診は、症状が出ない内に発見しようとする事であるのを、押さえておきましょう。つまり、

検診による早期発見には、発見の前倒し過剰診断がある

という事です。

議論を整理するには、これらの意味的・概念的関係を理解しておけば充分です。この後に重要なのは、

議論に参加する論者が、どの概念にどの語を充てているか

を理解しておく事です。
たとえば、今考えている前倒し過剰診断を併せてスクリーニング効果と呼ぶ人がいます。いっぽう、前倒しのみをスクリーニング効果と呼ぶ向きもあります。後者は、発見の前倒しとスクリーニング効果が同義ですし、前者は、早期発見とスクリーニング効果を同義に扱っています(上での整理を思い出してください)。スクリーニングというのは、検診とほぼ*3同義なので、語義からすれば、前者が整合的と思いますが、結局それは、早期発見を言い換えているのと同じなので、私は今は、スクリーニング効果という語を用いる事はありません。

ここまで見てきて、ある程度、概念や用語の整理は出来たのではないでしょうか。
この議論で難しいのは、それぞれの用語が、必ずしも厳密に定義されたものでは無く、専門家同士でも異なった意味で使用される場合がある、という所です。まして、専門家だけでは無く、非専門家も強い関心を持っているトピックです。
ですから、この語はこう使おう、とカッチリ定義しようとするよりは、まず概念的な理解を優先して、それに充てる用語は、それぞれの文脈、議論の場に応じて了解を取り、暫定的に定義しておく、としておいた方が、実際的な情況に合っていると思われます。

*1:高血圧などは、血圧計の数値を分類するので、発見という表現がそぐわないかも知れないです

*2:私が参照した教科書では、スクリーニングは大体載っていましたが、早期発見や過剰診断が用語としてきちんと紹介されているものは、稀でした

*3:検診を、一次検診→二次検診→n 次検診……→確定診断 という段階に分け、確定診断以前を特にスクリーニングと呼ぶ場合もある