まず「過剰診断があるから検診は止めるべき」という説明をすべきではない事と、検診を止めるべき理由の詳細について

出来るだけ端的に。

過剰診断があるから検診は止めるべきという説明をすべきで無い理由について。

それは、過剰診断がある事は、検診をおこなわない事の十分条件では無いからです。

いっぽう、検診をおこなう事の必要条件は、その検診に効果がある事です。

甲状腺がん検診を止めるべきと言う一義的な根拠は、効果が認められていないからです。

検診をおこなう事の必要条件が成立しているか判らないので、その検診をおこなう意義はありません。

検診に効果がある事が認められて初めて、過剰診断等の害(ハーム)と程度を比較して、推奨すべきかが検討されます。

効果が無いのでは無く、効果が判らないのであれば、検診をおこなわない理由にはならないのでは、という意見があるかも知れません。

薬で考えてみてください。薬は当然、効果有害な副作用との程度を比較して、それをどのように使うべきかが決められます。

では、薬で、効果が無いのでは無く効果が判らない場合、その薬を使わない理由にはならない、と言えるでしょうか。

もしかしたら、その薬には効果があるかも知れない、使用すれば人類に利益をもたらすかも知れない、と考えられるとしても、いきなり現場で使う事は有りえません。

まず、まだ効果が認められていない事、もしかしたら効果は無いかも知れない事、更には、害があるかも知れない事、等々を充分に理解してもらって、研究の一環として、薬の効果を検討する、という手続きが必要です。それを、臨床試験と言います。

検診も医療介入ですから、薬と同様に考えなくてはなりません。その検診の効果はまだ認められていない事、もしかしたら効果自体が無いかも知れない事、害を及ぼすかも知れない事、をきちんと認識・了解してもらって、参加してもらう必要があります。

甲状腺がん検診の場合は、韓国などでの成人に実施した例から、効果が無いであろう事が判っています。そして、検診一般に害が伴う事は確実であり、甲状腺がん検診の場合、その害が甚大であったのも判っています(発見数が激増しているのに死亡割合がほぼ減少していない事から)。

これらは成人を検討した事ですが、違う層における知見を他の層にまで敷衍して検討するのは重要です。これを、補外または外挿と言います(一般化とも)。

とは言え、成人での知見が若年者に適用出来ない可能性は、当然あります。しかるに、だからと言って、じゃあ、効果がある可能性を持つので実施したほうが良いとはなりません。

上の臨床試験の話を思い出してください。効果が認められていない医療介入は、その事情を理解してもらった上で参加を促す必要があります。

それを福島に適用すると、若年者に(も。保護者も同時に)事情を理解してもらった上で参加してもらうのが、最低限成立しているべき条件だと言えます。

この時、検診に過剰診断の可能性があるという事を説明するだけでは、全く不十分です。まず説明すべきは、検診には効果が認められていないし、そもそも効果が無いかも知れないという事です。

ここから、現状の、なるだけ沢山の人々に検診を受ける事を促す、といった方針を止め、上記理由を詳細に理解してもらい、そもそも検診に効果が無いかも知れない所を十全に了解させた上で、それでも受けたい人には受診のフォローをする、という方針に改めるべきである、という主張が導かれます。

検診の目的は「治療が必要な病気を見つける事」なのか

なるだけ簡潔に行きます。

流れ

受診者に対する検診のメリットは「治療が必要な癌を発見できること」や「事故の影響をよりはっきりさせること」だろうが、

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「治療が必要な癌を発見できること」をがん検診のメリットとしてしまうのは、よく見られる誤りです。

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「治療が必要な癌を発見できること」が検診のメリットの1つということ自体を否定していてすごい。

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がん検診のメリットは、がんによる有害なアウトカム(通常はがん死)を抑制することです。「治療が必要な癌を発見できること」は必要条件ですが十分条件ではありません

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がん検診のメリットとは,なとろむさんにとって,ずばり何なのでしょうか?

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専門家っぽい用語を散りばめて強弁するスタイル、

検診の目的とは

専門家っぽい用語で云々という意見があるので、専門家そのものの意見を引用する。※検診の理論についての専門分野は、臨床疫学など

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 スクリーニングを受けた集団において,その目的とする疾病の死亡率を減じることがスクリーニングの究極の目的である.

↑P33

 早期発見,早期治療がその疾病の進展を遅らせる.あるいは進展を止め,治療が遅れるほど,その治療効果が減じると仮定される場合に,スクリーニングの意義がある

↑P33

 症状が出る前の局面で発見可能な疾病であり,早期治療が症状進展後の治療に比較して明らかに効果が認められる疾病が対象となる.つまり,症状が出るまでに発見できない疾病や,早期に治療したからといって,効果が認められない疾病は対象とならない

↑P33

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がん検診判断学

がん検診判断学

この項目が最も重要なことで、がん検診の本来の目的(特に、対策型検診では、当該がんの死亡率減少効果)にかなった効果があるかどうか、科学的に証明されたものを実施すべきである。

↑P4

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臨床疫学―EBM実践のための必須知識

臨床疫学―EBM実践のための必須知識

 二次予防の治療にとって別の重要な基準は,無症状でスクリーニング時に発見した場合には,症状が出現してから患者が医療機関を受診して発見された場合よりも患者の転帰はよくなければならないことである.もしこの2つの場合の転帰が同じなら,スクリーニングは不要である.

↑P183

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臨床疫学―EBM実践のための必須知識

臨床疫学―EBM実践のための必須知識

 二次予防の治療は一般的に,治癒的な医療における治療と同じであり,症状を有する疾患への介入と同じように効果と効能がなければならない。
加えて,早期治療による疾患の転帰は,症状が出現してから患者が医療機関を受診して治療を受けた場合よりも勝っている必要がある。この2つの場合の転帰が同じならば,スクリーニングは不要である。

↑P167 ※前掲書の第2版

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ロスマンの疫学―科学的思考への誘い

ロスマンの疫学―科学的思考への誘い

 疾患のスクリーニングの前提は,多くの疾患で早期発見は予後の改善につながるというものである.そうでなければスクリーニングをする意味はない.なぜならスクリーニングは金銭的にも,スクリーニングを受ける対象者の負担という面でも,コストが高いからである.スクリーニングに向いているのは,その疾患がなんらかの検査により前臨床段階で発見すべきものであり,早期治療するほうが,遅れて治療する(スクリーニングを実施せずその疾患が発見されてから治療を開始する)よりも有益である場合である.

↑P332

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今日の疫学

今日の疫学

 前臨床期の有病者を拾い上げることがスクリーニングの目的ではない
冒頭にも述べたように,その目的はその疾病の重症化や死亡を予防することにあるので、図1の(2)のようにいくら前臨床期に疾病を発見しても,死亡する時期がスクリーニングを行わなかった(1)と同じであれば,有効なスクリーニングとはいえない

↑P214 ※丸囲み数字は丸括弧数字に換えた

おさらい

そもそも検診とは、病気が発見可能になってから、症状が出るまでの間に見つける事である。

検診は多段階で、

  • 病気を持っていそうな人の篩い分け
  • 精密検査
  • 確定診断

というような流れでおこなわれる。この最初の段階を特にスクリーニングと呼ぶ場合もあるし、検診とスクリーニングを同義と扱う場合もある。

治療を要する病気を、症状が出る前に見つける事は、検診の目的では無い。その事はあくまで、検診が備えるべき最低限の性能である。

多段階の検査システムが、病気を見つける性能を有していたとしても、症状が出てからの発見による治療との救命効果に違いが無ければ、症状が出る前に見つける意味は無い

この事をNATROM氏は、「治療が必要な癌を発見できること」は必要条件ですが十分条件ではありませんと表現している。

検診に救命効果が無ければ、その検診には、害(ハーム:harm)しか無い事になるので、おこなう意義が無い。であるから、検診をおこなう意義が認められる最低限の条件は、検診による発見が、症状発現後の発見より高い救命効果を持つ事、である。

踏まえると、効果が無い事が判っている、もしくは、効果が確かめられていない、という検診は、そもそもおこなわれるべきでは無い。これは、他の医療介入と同様である。効果が無いと分かっていたり、まだ確かめられてもいない薬を使って良いのか、と考えると良い。

※林氏は、お勧めの教科書云々と発言しているが、ひとまずは、こちらで引用した本あたりを、そう紹介しておく。しかしそれ以前に、林氏は、疫学の教科書をどれでも良いので、1・2冊程度精読すべきだと思う