予防の段階

予防

いきなり問題です。

  • ワクチンによって、病気にならないようにする
  • 病気を早く見つけて治療する

上の文の内、予防はどちらでしょうか。

答えは、両方です。

ここまで読んで、いや、予防というのは病気を防ぐ事なのだから、既に罹っている病気を見つけるのでは予防とは言えないだろう、と思ったかたもあるでしょう。日常的な使いかたからすれば、そう思うのは尤もな事です。けれども、予防医学における予防とは、もっと広い意味合いで用いられます。

疾病の自然史

私たち、ヒトが罹る病気、むつかしく言うと疾病は、どのような経過を辿るでしょうか。疾病の、医療介入を受けない場合の経過、すなわち疾病の自然史は、次のようなフェイズに分けられます。

感受性期
病気に罹る可能性のある期間
前臨床期
病気に罹っていて、症状が出ていない期間
臨床期
病気に罹っていて、症状が出ている期間
能力消失期
病気の最終段階。回復、後遺症出現、死亡に至る期間

つまり、病気には罹っていないが、病気を発生させる原因（ウィルスなど）に曝されている→病気に罹ったが症状が出ていない→病気による症状が出る→症状が消え回復する、機能障害等の後遺症が残る、その病気で死亡する　という流れです。

予防の三段階

予防医学における予防とは、いま見た疾病の自然史の各フェイズのどこに着目するかによって、大きく3つの段階に分けられます。

一次予防
感受性期での予防。病気に罹る原因を除去する。病気に罹りにくくする要因を付加する、病気に罹りにくい状態を維持する、などによって、病気に罹らないようにするもの。
二次予防
前臨床期での予防。病気に罹っているが症状が出ていない期間の内に発見し、処置を施す事によって、重症化や死亡を防ぐ。
三次予防
臨床期以降での予防。病気による合併症や後遺症を防ぐ。機能障害等を改善する。

このように、ある病気に対する予防と言う場合、その病気の自然経過のどの局面であるかを考慮し、一次から三次までの段階に分けている訳です。これを見ると、日常的に用いられる、病気にならないようにするというのは、予防医学的には、あくまで予防の一側面、すなわち一次予防を指しているのだ、と理解出来るでしょう。

また、症状の出ていない病気を見つけて治療する事が予防では無いと言うのは、予防医学的文脈においては正しく無い表現である、と解ります（予防が一次予防を指している、との諒解が無ければ）。

ここまでを踏まえると、予防医学における予防なる考えは、広く疾病の自然史を改変する試みであると言えます。

予防手段の五段階

前節で見てきたのは、疾病の自然史に対応する、予防の三段階でした。ここでは、実際の予防方法に着目した予防の段階を見ていきます。

感受性期

健康増進
適切な栄養の摂取や運動、休養等の実施により、病気に罹りにくくする
  • 健康や衛生に関する教育
  • 栄養指導等による食生活改善
  • 適当な住居・労働条件
  • 結婚相談・性教育
特異的予防
特定の疾病を限定し、その発生を阻止する
  • ワクチン
  • 環境衛生改善
  • 事故防止
  • がん原性物質の除去

前臨床期

早期発見・早期治療
疾病を検査により発見し、早い段階で処置をおこなう
  • 任意型検診（人間ドック等での検診）。※検診とは、前臨床期に病気を発見する事
  • 対策型検診（自治体がおこなう、集団に対する検診。集団検診）

臨床期以降

機能障害防止
病気の進行を抑え、再発を防ぎ、後遺症や機能障害を少なくする
  • 病気から回復した人への、再発等を防ぐための投薬
  • 生理的指標の維持（糖尿病における血糖値等）
  • 定期的な検査による再発のチェックや、合併症に繋がる要因の検索
リハビリテーション
残った能力を最大限発揮させるための訓練や教育をおこなう
  • 残存能力発揮のための訓練
  • 作業療法
  • 訓練や教育のための施設
  • 雇用や職業紹介、適正配置

このようです。ここで、予防の手段が、患者への介入や訓練のみならず、施設の充実や雇用、教育等に関わる社会的な要因にまでわたっている事が、とても重要です。

事例：子宮頸がん

このような記事を書いた事には、きっかけがあります。それは、群馬県伊勢崎市の市議会議員である伊東純子氏による以下の発言と、それにまつわる議論です。

↑これが、発端の伊藤氏の発言。ここで伊藤氏は、HPVワクチンよりも、検診による早期発見のほうが重要である、と主張します。これに、堀江貴文氏が、次のように批難しました。

↑随分と口汚い言いかたですが、堀江氏はここで、一次予防と二次予防の考えを挙げて、その両方が重要だと指摘します。この点で、堀江氏が妥当です。ただし、伊藤氏はそもそも、HPVワクチンの効果そのものに懐疑的であるので、子宮頸がんの一次予防は出来ない（あるいは効果が薄い）との含意があった、と読む事も、一応は可能です。

ところで、堀江氏の意見の後段、

。検診は個人単位でしか病気を防げないが、ワクチンは集団的予防効果も発揮する。

↑ここに補足します。検診は、前臨床期に病気を発見して介入する事ですが、対象の病気が感染症であれば、その症状が出ない内に発見して処置する事により、感染拡大の阻止に繋がり、それは結局、一次予防と言えます。検診そのものは二次予防の手段ですが、それは一次予防とも関係しているという事です。

次に、子宮頸がんに関する別議論での主張を見てみます。

↑これは別の流れの議論ではありますが、子宮頸がん予防にまつわるものなので、当然、論点が共通しています。で、つぶやきの内容を検討すると、

「・検診でも異形成や上皮内がんを治療して子宮頸癌を予防できる」

素人ながら指摘しますが、これは誤りですね

「・検診では異形成や上皮内がんを早期発見できる」

が正しくありませんか？

「検診」で「治療」はできませんし「予防」も出来ませんよ？

↑これを見ると、本記事をここまでご覧くださったかたは、予防の考えについて、理解出来ていない所があるのが、よく解るでしょう。個別に検討します。

「・検診でも異形成や上皮内がんを治療して子宮頸癌を予防できる」

↑この主張は誤りではありません（※発言者がどういう意図で言ったかは措きます）。検診は二次予防の方法ですから、検診で予防出来るとの表現自体が正しいものです。ただ、子宮頸癌をという所におそらく引っかかったのでしょう。続いて次のように指摘します。

「・検診では異形成や上皮内がんを早期発見できる」

↑この表現が正しいのでは、と提示しています。もちろん、この文そのものは正しいです。ただ発言者は、これを予防とは言えないとの意味で主張しているので、そこは誤っています。詳しく見ると、上皮内がんを検診で発見する事は、子宮頸がんに対する二次予防です。

次に、異形成を発見する事にも言及している所。子宮頸がんや大腸がんの検診では、がんでは無いが、がんになる可能性のある状態、すなわち前がん病変を発見して治療をおこない、死亡減少等をもたらす事が期待されます。前がん病変は、がんではありませんから、これは厳密に言えば、がんの一次予防です。がんに罹ってはいないので、二次予防にはならない訳です。つまり、検診とは、一次予防と二次予防の両方の側面を持つと言う事が出来るのです。

続いて、

「検診」で「治療」はできませんし「予防」も出来ませんよ？

↑日本語で検診と言う場合、

  • 前臨床期に病気がありそうな人を篩い分ける
  • 病気を発見する
  • 病気に処置をおこなう

という一連のプロセスを指しますので（篩い分けの部分を、狭義でスクリーニングと呼ぶ場合がある）、検診に治療の意味合いを含める事には、問題ありません。そして、後ろの「予防」も出来ませんというのが誤り（よく言って不正確）であるのは、ここまで記事を読んでくださったかたは、よく解るでしょう。

用語と概念の共有

がん検診における過剰診断（余剰発見）もそうですが、議論する際には、使われている言葉の意味について、きちんと論者同士で共有しておかねばなりません。で無いと、議論が噛み合わないのです。特に、この記事で解説したような予防などの考えは、日常的に用いられる言葉でもありますから、理解していると自覚しやすいのでしょう。だから、専門分野での用法を改めて確かめる事に、繋がらないのでしょう。そうすると、やり取りは噛み合わなくなってしまうのです。自分の明るく無い分野については、ついやってしまいがちなので、常に気をつけたい所です。

参考文献

臨床疫学―EBM実践のための必須知識

臨床疫学―EBM実践のための必須知識

NEW予防医学・公衆衛生学 (NANKODO’S ESSENTIAL WELL-ADVANCED SERIES)

NEW予防医学・公衆衛生学 (NANKODO’S ESSENTIAL WELL-ADVANCED SERIES)

しっかり学ぶ基礎からの疫学

しっかり学ぶ基礎からの疫学

最新保健学―疫学・保健統計

最新保健学―疫学・保健統計

↑※参照したのは初版

保健統計・疫学

保健統計・疫学

公衆衛生学 社会・環境と健康 第3版 (栄養科学シリーズNEXT)

公衆衛生学 社会・環境と健康 第3版 (栄養科学シリーズNEXT)

www.igaku-shoin.co.jp

《血液クレンジング》のはなし――代替療法の検討のしかた

最近twitter上で話題になった、血液クレンジングについて。

BuzzFeedが名取宏さんに取材した記事が、掲載されています。

芸能人が拡散する「血液クレンジング」に批判殺到 「ニセ医学」「誇大宣伝」指摘も

ここで重要な点を列挙します。

  • 機序的に効く訳が無いと言わない
  • いくつかの疾病については臨床研究が存在する
  • 今判明しているよりも大げさに、害のリスクを言わない

これらです。

まず、機序的に効く訳が無いと言わないとは、既知の生理・生化学的な構造・機能から効く機序が導けないとしても、それだけで効かないと判断は出来ない、という医学の方法的前提に基づいています。何故なら、ある身体への操作が、何らかの未知の機序でもって、体調改善や疾病治癒という帰結をもたらす事は、常に想定され得るからです。したがって医学的に効かないと言えるためには、

効果を確かめる、良くデザインされた臨床研究をおこない、医学的実質的に意味のある変化をもたらさない事が、再現性をもって明らかになる

事が必要です（具体的方法は、メタアナリシスなど）。それまでは、判断を保留しておくのが、科学的・医学的態度というものです。

踏まえると、批判の方向は、効く訳が無い事をするなでは無く、効く事が確かめられていないものを、効果を謳っておこなうな、とすべきです。まわりくどい、あるいは慎重過ぎると思われるかも知れませんが、ここまでしか言及出来ないのが、方法的限界です。

次に、いくつかの疾病については臨床研究が存在する点。実際、PubMedなどを調べると、いくつかの疾病については臨床研究がおこなわれており、効果を示唆するものもあります。そこは、事実として押さえておくべきです。
ただし、気をつけなければならないのは、それら研究は、証拠としては不充分で（そこには、結果の再現性や効果の大きさが関わります）ある事と、研究されているのは、特定の疾病に罹患している人を対象にしたものである、という所です。これは、比較的健康な人への体調改善効果、などとは全然異なる文脈です。このあたり、以前話題になった、水素水の話と似ています。水素水も、いくつかの疾病に対する臨床研究が存在しますが、証拠は充分とは言えません。また、市販され出回った訳で、そこには、特に健康上の重大な問題が無い人が摂取した場合、という問題が絡んでいました。

次は、今判明しているよりも大げさに、害のリスクを言わないという事です。血液クレンジングについては、当該療法（と称する何か）に伴う侵襲・操作（針を刺し、血液に操作をおこなう）を鑑み、感染症リスク発生やその高さの可能性を指摘する意見があります。もちろんそれは重要な事ですが、しかし、気をつけなければならないのは、実際どのように害が発生しているかの検討です。
今判明している害の報告が少ないのであれば、それ自体は、事実として押さえておきます。その上で、

  • 少な目に報告されるバイアスがかかっていないか
  • 実施数が少ないため、それなりのリスク（発生率）があっても、顕在化された数が少ないのではないか
  • 気軽に実施するクリニックが増えてくれば、リスクそのものを上昇させる可能性があるのではないか（管理体制の問題）

これらに気をつけておくべきです。

最後に、記事中にある、当該療法（と称する何か）を実施・普及する当事者の意見を見てみます。

一方、血液クレンジングを推進する日本酸化療法医学会の渡井健男会長は、BuzzFeedの取材に対して「年間7万人以上受けているが、この10年間、副作用の報告もない安全な治療。（科学的な根拠を示す）臨床試験は費用がかかるし、世間の『オゾンは危険』という思いこみがあるからできないだけだ」と回答した。

これは、医療者として、とても問題のある姿勢でしょう。まず、、この10年間、副作用の報告もないという部分ですが、報告が無いは、発生していないのを意味しません。どのくらい調べているか、報告を促しているか、という観点がまずがあり、有害なイベントは過小報告されるバイアスを考慮する必要があるでしょう。また、上にも書いたように、更に普及すれば、管理体制の問題も出てくるでしょう。小さな有害作用は敢えて報告しない、という事もあるやも知れませんが、害は効果と比較して検討すべきなのであって、そもそも効果が認められていないのに、小さいながらも害が発生する、というような操作を正当化出来るか、との問題が出てきます。

この後の、（科学的な根拠を示す）臨床試験は費用がかかるし、という主張は論外です。まず、この内容から、きちんと臨床試験がなされていない事が導けます（しているのなら、していると言えば良いのだから）。よって、効果は認められていないと評価出来ます。にも関わらず、効果を謳って実施するのは、大きな問題があります。効果を謳っているのかって？　謳っています。

以下、渡井健男氏のクリニックのサイト（ https://tokai-clinic.com/01-2/%E8%A1%80%E6%B6%B2%E3%82%AF%E3%83%AC%E3%83%B3%E3%82%B8%E3%83%B3%E3%82%B0%EF%BC%88%E3%82%AA%E3%82%BE%E3%83%B3%E7%99%82%E6%B3%95%EF%BC%89/ ）からの引用です（強調は引用者）。

実は、血液クレンジング (オゾン療法) は、エイジングの効果ももちろんの事、保険診療の治療では改善しない更年期等の症状や冷え性、肩こり、頭痛、腰痛等に大きな効果が期待できる治療法なのです。
、下記のように、様々な生理的な特徴があり、様々な病気に効果が期待できるからなのです。

様々な病気とは↓　※単なる生理学的指標の変化に留まらない帰結を主張するものを強調

■全身の疲れ、筋肉の疲れを改善します。 ダメージを受けた筋肉の修復を促す 乳酸の蓄積を減少させる ■細胞の活性化を促進します。 細胞の呼吸を正常化する 活性酸素を減少させる 各臓器と内分泌機能の代謝を亢進する ■病気にかかりにくい体質に改善します。 インターフェロンの産生を促し免疫機能を活性化する 体内の免疫機能、デトックス機能の活性化 ■手足の血液の循環を改善します。 ■血液のエイジング
■更年期障害の治療 不定愁訴、頭痛、肩こりなど ■肩こり、慢性疲労、冷え性 血液循環の改善、細胞の修復効果 ■肝炎、HIV、インフルエンザウィルスの除去効果 血液とオゾンの反応でインターフェロン等が産生 ■慢性関節リュウマチ、頚椎捻挫、線維筋痛症、腰痛の症状改善 局所の血流を改善、消炎、鎮痛効果あり ■ガン、悪性リンパ腫、白血病への効果 免疫機能を活性化する ■動脈硬化に起因する脳血管疾患 脳循環を改善する ■狭心症、心筋梗塞等の冠動脈疾患 冠血流を改善する ■末梢循環の改善 糖尿病性末梢神経障害、下肢静脈瘤の症状の改善 ■抗アレルギー作用 アトピー性皮膚炎、気管支喘息、花粉症

臨床試験は費用がかかるし、と言いながら、上記効果を標榜する事は、大問題でしょう。肝炎、HIV、がんなどへの言及は、目を疑います。また、臨床試験をおこなっていない事は、有害な副作用（介入と因果関係にある有害事象）の評価もきちんと出来ていないのを意味します（単なる報告ではバイアスがかかるため、情報の提示を義務付けるなどの管理が必要）。

ここまで、何らかの療法について検討や批判をおこなう際に気をつけておくべき事、言及出来る範囲を示し、実際に使用し普及を目論んでいる当事者が何を主張しているか、を見てきました。代替療法について評価する時には、どこまで解っているかおよび、当事者は何を言っているかを、丁寧に吟味しておくべきです。そうで無いと、的を外して足をすくわれるかも知れませんし、当事者の主張を無視して、徒に大目に見る事に繋がりかねません。