福島の甲状腺がん検診について。元首相たちの書簡送付の話題をきっかけにして議論が巻き起こっているようです。いや、ああいうのを議論と言って良いのか判りませんけれど。
それはともかくとして。ここでは検診の有効性の話をします。他の論者があまり扱わない所です。
まずおさらい。疾病の自然経過において、クリティカルポイント（臨界時点）とは、その当時における処置が予後を左右する時点を指します。つまり、そこで処置をすれば予後が改善される点です。という事は、
症状が出ていない期間の中にあるクリティカルポイントで処置が成功すれば、検診は有効である
と評価されます。ここは、検診の議論をおこなう際の大前提です。押さえないと話が進みません。
症状が出ない期間を前臨床期と言い、さらに、前臨床期の内、技術的に発見可能な所から症状が発現するまでの期間をDPCP（PDCP、DPPとも）と言います。まとめると、検診が有効であるとは、
DPCPのクリティカルポイントを捉えられる
のを意味し、集団的観点からは、適切なインターバルで検診をおこなって、DPCPのクリティカルポイントを捉えられる割合が高いのであれば、その検診は高い有効性を有する、と評価される事となります。
ここまでを踏まえ、福島の検診を考えてみます。福島で検診を進めた・進める人たちは、次のように主張しています。※名前を挙げると鈴木眞一氏ら
- 福島において甲状腺がんの流行は無い
- エコー検査の閾値を上げる事により、余剰発見を抑制せしめた→余剰発見は無い
- よって、福島の甲状腺がん検診において見つかった甲状腺がんは、将来に症状が発現するはずだったものである
- 病理検査したものは転移や浸潤を示しており、発見後の間もない処置は妥当だった
このようです。注意ですが、ここで無いと表現しているのは、問題にならないほど低い（少ない）事を省略したものです。
検診を進める人たちは上記のような事を言っている訳ですが、これは要するに、
DPCP初期にあるクリティカルポイントを上手く捉えられた
と主張しているのを意味します。若年者に対する検診→処置 をおこない、手術例の病理検査から、処置は妥当だったと言っているのですから。もしクリティカルポイントがDPCPのもっと後ろにあるのなら、検診を遅らせても構わないので、早い処置は、病悩期間を延伸してしまいますから、そうであったとも言いにくいでしょう。ただそうすると、どうしてアクティブサーベイランスを勧めるのか、のような話にもなり、整合しなくなっても来ます。アクティブサーベイランスを勧めたけど手術を希望された、その結果、処置は妥当だった、と言っているのですから。
鈴木氏などは、手術後の検討から、余剰発見を防げたと言っています。そして、手術は妥当だったとも言っている。これは、他の検診では類を見ない驚異的な成功です。乳がんや肺がんですら余剰発見を生ずる事が知られているのに、進行の緩徐な甲状腺乳頭がんを見つけ、余剰発見を防ぎ、DPCP初期介入は妥当だと言い、インターバルがん（検診と検診の間で発見される、有症状のがん）が生じていないのですから。※この議論の場合、インターバルがんの数例の出現自体が流行の証拠になり得るので、最も重視すべきイベントの1つです
見つかったのは余剰発見で無く、将来に症状を呈するものだと言っているので、それは、そこで見つかった数のがんが、
これまで成人において有症状で見つかってきたような症例の一部である
との主張と同様です。年間の統計に入ってくるような成人での症例が、実は若年者において罹患していたものだと言うのですから、それは、DPCPがものすごく長く、ものすごくバラつくのを意味するでしょう。そんなに都合良く行くのか、という話です。
もし福島の検診でクリティカルポイントを捉えられたのなら、その後に続くはずだった前臨床期はどうなるのでしょう。検診で予後を改善したと主張しているのだから、
何十年もの病悩期間延伸をさせてでも、発見即介入する利益が高い
と言っている訳です。これは、アクティブサーベイランスでは無く、手術をおこなう場合ですからね。侵襲を伴います。即手術と、そこまで早く手術をせずに遅らせるのとで、予後がどう違うのかを、ちゃんと説明出来るのでしょうか。それで寿命が延びるのですか？ QOL低下を抑制出来るのですか？ 福島の検診は、若年者だから余命が長く、余剰発見の評価がしにくいのと同時に、
若年者だから病悩期間延伸の害は重い
と考えられます。何十年もの延伸ですからね。余剰発見の害が重大なのは言うまでも無いですが、余剰発見で無くても害は大きいのです。そこをよく検討すべきです。私が、余剰発見にばかり目を向ける事は好ましく無いと書くのは、その定量的評価が難しいのに加え、余剰発見で無くても害は大きい所に着目すべきだからです。※以前に私は、クリティカルポイントがずっと先にあるのに発見する事を、便宜的に過早発見と書きました
発見即処置でQOL低下が抑制出来たとして、それは病悩期間延伸と比較して利益が上回るのでしょうか。それをどのように評価しましょう。QOLの評価は簡単ではありません。検診評価においても、必ずしもきちんと検討されていません。検討にはQALYなどが用いられますが、研究には乏しいです（甲状腺がん検診の研究だと1件は見た事があります）。
もし、若年者に検診し、余剰発見が無く有効性を発揮出来たとすれば、これは甲状腺がん検診によって確実の利益をもたらすのを意味します。絶対リスクが小さいと言えど、余剰発見の害を抑えられるのであれば、甲状腺がん検診の推奨を検討しても良いくらいです。そしてこれは、他の地域での検診をおこなう事に合理的な根拠を与え得ます。
私含め、余剰発見を懸念したり甲状腺がん検診の有効性が無いと考える者は、効果無く害があるのだから、他地域での検診などもってのほかと言いますが、もしそれほど害を抑えられ、初期のクリティカルポイントを捉え利益をもたらすのであれば、他地域での検診も考慮されるべき、としてもおかしく無いはずです。それについて、鈴木氏のような立場や主張の論者は、どう答えるでしょうか。
このように、流行が無く余剰発見も抑えられた、という意見についても色々の観点から検討する事が出来ます。過剰診断があるとか無いとか、流行しているとかしていないとか、それだけのシンプルな話ではありません。もう少し丁寧に慎重に、材料（証拠・知見）を提供し合って、事実どうなっているかをきちんと見て行くべきだと思うのですが、難しいものでしょうか。
