再び、《甲状腺がん検診をおこなうべきで無い理由》
もう何度も、題に書いたような事は論じていますが、少しずつ表現を変えたりしながら説明していくのも重要なのだろうと思います。
さて、甲状腺がん検診の話です。これまで言ってきたように、
甲状腺がん検診をおこなうべきで無い理由
は、
甲状腺がん検診の有効性が認められていない
からです。もちろんここで、おこなうべきで無いというのは、公的に推奨するとか、医療者側が積極的に実施するとか、それを否定しており、受けさせない事を強制するものであってはなりません。
有効性が認められていないから甲状腺がん検診をおこなうべきで無い、と書きましたが、これをもっと正確にすれば、
正味の便益が認められていないからおこなうべきで無い
となります。ここで正味の便益（net benefit）とは、有効性と害とを比較し、有効性が害を上回る分を指しています。net benefitは純利益とも訳されるでしょうが、これは経済方面を連想させ、時には単純な引き算で得られるもののように捉えられる可能性があるので、正味の便益としておきます。
正味の便益とは、検診の有効性と害とを比較し、有効性が害を上回った分であると書きました。これはつまり、正味の便益が認められるには、
有効性が認められる事が必要条件
であると言えます。そもそも有効性が認められていないのに害と比較するなど、できるはずが無いではありませんか。したがって、有効性が認められていないので検診は推奨されない、と導かれます。
ここで注意しておく所は、有効性が認められないと表現している部分です。これは、有効性が無い（実質的に意味が無いほど小さい）のを意味しません。あくまで、ある事が判っていないのを指しているのであって、無い事が判っているのとは意味が異なるのです。ですから、甲状腺がん検診に限らず検診一般について、有効性が認められていないから検診すべきで無いと主張された時に、それに反論する理由として、まだ研究が不充分で知見が足りない事を挙げるのは、的を外している訳です。
検診に反対するのに、害をクローズアップする論者がいます。害の内容は、余剰発見であったり誤陽性であったり、検査に伴う侵襲や心理的な不安であったりします。そして、ここまで読まれたかたは、ピンときたはずです。すなわち、
害がある事は、検診を推奨しない理由としては不充分である
という事です。検診とは、検査によって疾病を発見する手順を含んだプロセスです。したがって、その検査に付随する害を避ける事はできません。また、検査の感度（疾病を見逃さない性能）を上げれば、症状の出ない疾病をも拾い上げる可能性も高まります。それが余剰発見ですが、逆に、余剰発見を減らそうと感度を下げると、今度は、疾病を見逃す危険性が増えます。それが誤陰性です。つまり、検査をおこなう以上、それに伴う害を完全に排除できません。
有効性が認められている乳がん検診などでも、余剰発見は何割か発生すると推計されています。見つかったものの内の何割か、と言うと、それはかなり高いと感ぜられるでしょう。で、ここで重要なのは、そういう害を伴う検診が、
それでも推奨されている
という事実です。個別のケースを見た場合、余剰発見は効果発揮と両立し得ませんから、その何割かでは有効とならない訳です。それであるのに、乳がん検診は推奨されている。これが何故かと言えば、
正味の便益が認められている
からです。正味の便益とは、有効性と害とを比較して見出すものだと言いました。そして、害はあらゆる検診において完全には避ける事のできないものです。よって、
害の発生が無い事は検診を推奨する必要条件では無い
のです。要するに、一般に、害があるから検診をおこなうべきで無い、と言う事はできないのです。
ただし、害の内で最も特殊で重要な余剰発見について考えると、害への言及のみで検診に反対できると論ずるのも可能です。それは、
検診で発見される全てが余剰発見である
このような主張です。さきほど、余剰発見と効果発揮は両立し得ないと書きました*1。ですので、もし発見されるもの全てが余剰発見であれば、そこから自動的に、
検診の有効性がゼロである
と導けます。見つかったものが余剰発見で埋め尽くされたら、有効性を発揮する余地が消えてしまうからです。そうなれば、検診を推奨する必要条件である、有効性が認められるという条件を満たしようが無くなるため、検診に反対する理由となります。
当然、ここで重要となるのは、余剰発見の程度の推計部分です。確かに余剰発見が全てなら、それだけで検診に反対できます。有効性の議論など考える必要はありません。それはゼロにしかならないからです。主張としてはそれほど強いものです。だからこそ、それを主張する根拠が問われます。確かに全部が余剰発見なら検診はすべきで無い、では何によってそれを正当化するのですか、と返されるし、主張する側はその問いに対し、合理的に答えられなければなりません。
いや、文字通りに全部が余剰発見と言ってはいない、と返しますか？ ではどのくらいの割合なのでしょう。改めてそのように問われます。既に乳がん検診を例に出したように、推奨される検診であっても、余剰発見は十数%以上も発生するとの推計があります。
甲状腺がん検診では、成人における時系列研究や生態学的研究（地域相関研究）等はあり、そこでは国によって、発見がん全体の9割くらいが余剰発見と推計されていますが、福島における甲状腺がん検診は、開始時20歳未満対象です。その年代についての余剰発見の程度を評価する知見は乏しく、推計は困難です。しかも、乳がん検診の場合はRCTがおこなわれて推計にデータが用いられています。それであっても推計の幅が広く、最近の知見では、余剰発見が過大評価されてきた事が指摘されているのです。その情況において、甲状腺がん検診に反対する根拠として余剰発見にばかりクローズアップするのに、いったいどのような合理性があると言うのでしょう。
全部が余剰発見とすれば、議論はシンプルになります。有効性の話など不必要になり、その検診は推奨しようがありません。けれど、その程度の推計に、極めて強い証拠が要されるのです。もし過剰診断が検診に反対する強い理由であると声高に主張するのであれば、
- 20歳未満の
- 超大規模検診で
- 意図的に感度を下げた
検診において、有効性議論を無視して構わないほどの割合で余剰発見が発生するという根拠を示さねばなりません。
私自身、福島での甲状腺がん検診には反対です。そしてその理由は、有効性が認められていないからです。これまで説明したように、それだけで検診に反対する理由となります。しかし、この主張は、
- 反対する理由として弱く見える
- 有効性評価の複雑な議論を論ぜざるを得ない
となるでしょう。薬の使用で考えてみても、効果が認められていないからと言うより、ひどい害ばかりあるからと言ったほうがインパクトが大きいし、訴えかける力も強くなるかも知れません。また、がん検診の有効性評価の議論はとても難しく、確率統計や因果推論の知識、集団を比較して効果を見出す手順と指標、それらを関連づけて総合的に論ずる疫学という学問分野の知識、といったものが要されます。つまり、めちゃくちゃ面倒くさい話に踏み込まざるを得ないのです。しかし、面倒だからといって、現象をいたずらに単純化して捉えたり、知見を無視してものを言ったりしてはなりません。これは科学の話なのですから。もし、そういう所を度外視してでも、倫理にもとる方策を止めよ、と強く主張をしたいのなら、自分たちが科学を逸脱している事を宣言してからおこなうべきでしょう。
参考資料：
*1:論理的厳密には両立しますが、それを考えると、議論が全く異なったものになります。興味のあるかたは、その場合について想像してみると良いと思います
