過剰診断の説明
いくつかのパターン
用語のみ書く
がん検診では、過剰診断という害が起こる可能性があります。
意味内容のみ書く
がん検診では、症状を起こしたり、それによって死ぬ事の無いものまで見つけてしまう可能性があります。
意味内容と用語を両方書く
がん検診では、症状を起こしたり、それによって死ぬ事の無いものまで見つけてしまう可能性があります。これを過剰診断と言います。
書きたく無い
過剰診断の議論をよく知っている人は、いかにややこしい用語であるかを認識しています。誤陽性や誤診と混同される事であったり、正確な意味の共有そっちのけで、その語を使って罵り合っているのを見たり、などです。
その前提があれば、過剰診断なる語そのものを避ける方針にしたい事もあるでしょう。よく解ります。あるいは、そういう現象が起きていないという信念があって、その現象が起きていると思わせたくないから使いたく無い、のような場合もありましょう。後者には解りやすい下心があります。
説明しない事と、文字列を表記しない事は違う
動機は様々でも、過剰診断なる語を書きたくない、という志向は解ります。色のついた言葉ですからね。
で、結果として、その語を記さない、つまり過剰診断という文字列を書かないという選択をするとします。
けれどそれは、過剰診断について説明しない事、言及しない事とは違います。
いま言っている説明というのは、語が持つ意味合いと、それによる影響等を知らしめる事ですからね。その観点から言えば、過剰診断を説明するとは、症状や死亡の原因にならない疾病を発見するという現象および、それが身体的・心理的・経済的等に与えるインパクトを教える事なのであって、過剰診断なる語そのものを印象づける事ではありません。極端に言えば、意味合いをちゃんと知ってもらえるのなら、語形など何でも良いのです。
色のついた過剰診断の語を使うくらいなら、それを表記せずに、意味のみ説明したほうが、理解が得られる可能性もあります。シールをぺたぺた貼り付けるがごとく、過剰診断過剰診断と敢えて書く必要は、別にありません。もちろんこれは、結果どうなるか、であって、どういうつもりか（どんな下心があるか）とはまた別です。
我々は過剰診断を説明している、と宣言した人の文書なりに、過剰診断なる文字列の表記が無いとしても、その人は過剰診断を説明していない、とすぐにはなりません。症状や死亡の原因にならない疾病を見つける場合がある、と書いてあれば、それはまさに、過剰診断概念の説明なのですから。
過剰診断と書いてあるか、そう言っているか。それ自体は問題ではありません。強く関心を持つ語形や文字列に拘泥すると、そんな当然の事も解らなくなるのかも知れません。
私の場合は、過剰診断の代わりに違う用語を使う方向を選びました。敢えて見聞きし慣れない語を使う事で、意味と同時に考えさせるという手法です。
たとえば、私が、過剰診断と書かずに余剰発見の表現のみ用いた説明文を書くとします。その後に別所にて、私は過剰診断を当該文章で説明した、と主張するとしましょう。その場合、私は過剰診断について説明していない、と言えるでしょうか。
どこまで詳しく
語形を記す事と意味を説明する事は違う、のを踏まえた上で、その現象がどういうインパクトを持つかの説明の細かさや分量をどうするかは、別の議論としてあるでしょう。症状の出ないものまで見つけちゃいますよ、と言っても、ふーん、そう、となるだけかも知れません。確かに用語の説明はおこなっているけれども、それだけでは、病悩期間延伸によるQOL低下や、周りの人含めた心理的経済的負担などは、すぐには思い至らないかも知れません。その意味では、説明不足との批判を受ける可能性はあります。
じゃあ、程度をどう説明するか。QOLが下がると言っても、定量的評価はどうしますか？ そもそも検診の有効性評価が乏しいので、QOLYの比較による証拠もほとんど見つかりません。乳がん検診や前立腺がん検診では無いのです。なら、病気に罹っている事による不安や負担を受ける、と定性的な話だけしますか？ でもそれだと、リスクを定量的に示すという目的に合致しません。害の程度も判らんのに害があると声高に吹聴するのか、と言われるでしょう。1人が受ける害の可能性と、それが集団でどのくらい生ずるのか、も観点が異なります。
アップした直後の追記：上の説明は、余剰発見以外の害の評価も混じってますね。余剰発見の量的評価と、検診するしないでのQOLの比較は別の話でした。余剰発見によるQOL低下は、それ自体生ずる必要の無かった害です。
韓国の事例でも出しますか？ 確かに余剰発見の規模は大きいと推計されています。けれど、それは成人の例です。成人で9割以上が余剰発見との推計があるとして、それをどう小児に一般化しますか。成人は相対的に余命が短いから比較的推計がしやすいという事情があります。それを、より余命の長い小児の話にどう結びつけますか。比較的に推計しやすいと言っても、推計自体がそもそもめちゃくちゃ難しいのです。余剰発見の割合をどう推計しているか知っていますか？ そこを説明出来なければ、検診における余剰発見の害の程度をどう知らしめましょうか。
腫瘍が縮小しているとの話を出しますか。しかるにそれは、短期間の観察データを成長モデルに当てはめ、それをシミュレーションした結果をもって主張されるものです。それを、ラテントがんになるまで成長が停滞する現象の生じている強い証拠と看做せるのでしょうか。
いま言えるのは、成人では検診をすると高い割合で余剰発見が起きると推計されている事と、小児で余剰発見の割合がごく低いと考えると成人の例と整合しにくい、という事くらいです（成人での症状発現例を小児時の罹患で説明していかないといけない）。そこから先は無理です。今後も困難でしょう。検診して比較出来ませんからね。有効性が乏しかろうと評価されている検診でRCTなど、もってのほかです。
マイクロシミュレーションをおこないますか？ おこなったとして、それで得られた結果を強い証拠として採用して良いでしょうか。まず、それなりのデータ無しにシミュレーションは出来ません。乳がんなどではRCTのデータも使われます。それをどこから持ってきましょうか。※私は、総当たり的に実行したマイクロシミュレーションの結果を補助的あるいは間接的な証拠として検討するのは、極めて重要だと考えます
じゃあ、過剰診断の説明をきちんとする、とはどこまでを言うのか。最低限すべきなのは、その意味合いを教える事でしょう。それはけっこう形式的なものだから、やるのは難しくありません。症状の原因にならない病気を見つける事とか、検診しなければ発見されないような病気を診断する事、と言えば良い。それをすれば、少なくとも説明していないとは言えない。字面に拘る必要が無いのは書いてきた通りです。問題はその先。過剰診断によってどこまでの影響を及ぼし得るか、あるいは及ぼしているのか。それは、いま得られている証拠によって支持されるもので無ければなりません。もしEBM的な観点を維持してものを言いたいなら、です。無視するのも一つの立場でしょうが、科学的と評されるかは別です。
私の現状の認識は、小児への甲状腺がん検診によって生ずる過剰診断の害の量的評価は困難であり、当て推量によって害を喧伝すべきでは無い、というものです。ですが、私は甲状腺がん検診に反対の立場です。それは、過剰診断の程度が大きいからでは無く、検診によって有効性が得られる知見が全く無いから（成人においては、有効性が得られないであろう強い間接的証拠がある）です。用語を使うと、正味の便益（net benefit）の証拠が無いから、です。
他の反対者よりは消極的に見えるかも知れませんし、実際そうなのでしょうが、私がやろうとしているのは証拠に従って考える事ですから、結果的にそうなるのは全く構いません。付け加えると、過剰診断の害にばかり意識が行くと、過剰診断以外の害についての言及が疎かになる、というのもあります。
